Литвицкий Пётр Францевич патофизиология кафедра патофизиологии



Скачать 12,63 Mb.
страница5/178
Дата26.06.2015
Размер12,63 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   178

Анемии

Анемия — уменьшение общего количества Hb, которое характеризуется снижением уровня Hb в единице объёма крови (за исключением острой кровопотери).
В большинстве случаев анемии сопровождаются и эритропенией. Исключением являются некоторые железодефицитные состояния и талассемии. При них число эритроцитов может быть нормальным или даже увеличенным.
Термин «анемия» отражает только изменения в крови, выявленные лабораторными методами. Таким образом, анемия может характеризовать либо конкретное заболевание (например, железодефицитная анемия) либо быть одним из симптомов других патологических состояний.

Общие лабораторные признаки анемии

К наиболее общим признакам анемии относят:
 содержание Hb периферической крови ниже 100 г/л;
 количество эритроцитов менее 41012/л;
 уровень железа в сыворотке крови менее 14,3 мкмоль/л.
Во врачебной практике возможно наличие одного признака анемии или их сочетание (например, для талассемий нехарактерно снижение числа эритроцитов).
С практической точки зрения, основной и обязательной характеристикой анемии является снижение содержания Hb в единице объёма крови.
Сущность анемии и её значение для организма определяются прежде всего уменьшением кислородной ёмкости крови, приводящей к гипоксии гемического типа. Именно с гипоксией связаны основные клинические симптомы и расстройства жизнедеятельности у больных анемией.
От анемий следует отличать гидремии: состояния, обусловленные увеличением жидкой части крови (гемодилюция) при нормальном общем содержании в организме Hb и эритроцитов. Концентрация Hb в единице объёма крови при этом снижена, что даёт формальную картину анемии. В данном случае говорят о ложной анемии, поскольку общее количество Hb в крови не уменьшается. Ложная анемия может наблюдаться после инфузии в сосудистое русло большого количества жидкости, плазмы или сыворотки крови.
Необходимо помнить также о возможности развития так называемой скрытой анемии. Так, при обезвоживании организма у пациентов с анемией (рвота, понос, интенсивное и/или длительное потение без восполнения утраченного объёма жидкости) может отмечаться «сгущение» крови (гемоконцентрация), при котором в единице её объёма количество Hb может быть нормальным или даже повышенным, несмотря на снижение его общего содержания в организме.

Виды анемий

Анемия, как правило, — симптом другого заболевания, поэтому строго классифицировать анемии сложно. Тем не менее, предложены классификационные критерии, позволяющие дифференцировать анемии по ряду качественных и количественных параметров (например, по причине, патогенезу, типу кроветворения и др.).
Классификационные признаки анемии
 Причина анемии:

 первичные (наследственные, врождённые) анемии;

 вторичные (приобретённые) анемии.


 Патогенез анемии:

 постгеморрагические анемии;

 гемолитические анемии;

 дизэритропоэтические анемии.

 Тип кроветворения при анемии:
 нормобластные (нормоцитарные) анемии;
 мегалобластные (мегалоцитарные) анемии.
 Регенераторная способность эритроидного ростка:
 регенераторные анемии;
 гиперрегенераторные анемии;
 гипорегенераторные анемии;
 арегенераторные анемии;
 апластические анемии.
 Размер эритроцитов:

 нормоцитарные анемии;

 микроцитарные анемии;

 макроцитарные анемии;

 мегалоцитарные анемии.


 Острота развития анемии:

 острая (развиваются в течение нескольких суток) анемия;

 хроническая (наблюдаются в течение нескольких недель–лет) анемия.


Некоторые дополнительные наименования анемий приведены в статье «Анемии» приложения «Справочник терминов».
Важное практическое значение для характеристики анемии имеют следующие критерии.
 Размер эритроцитов:

 микроцитарные анемии: средний диаметр эритроцита менее 6,7 мкм;

 нормоцитарные анемии: средний диаметр эритроцита 7–8 мкм (средний эритроцитарный объём 80–94 фемтолитра [фл]);

 макроцитарные анемии: средний диаметр эритроцита более 9,5 мкм.

 Степень насыщения эритроцитов гемоглобином или содержание сывороточного железа (среднее содержание Hb в эритроците в норме составляет 27–33 пикограмма). В повседневной практике наиболее доступный метод определения содержания Hb в эритроцитах — расчет цветового показателя:

 нормохромия эритроцитов: значение цветового показателя колеблется в диапазоне 0,8–1,0;

 гипохромия эритроцитов: значение цветового показателя менее 0,8;

 гиперхромия эритроцитов: при цветовом показателе более 1,0.

 Степень регенерации эритроцитов в костном мозге. Ее определяют по количеству ретикулоцитов в периферической крови (и по этому значению оценивают эффективность эритропоэза). В норме количество ретикулоцитов в циркулирующей крови равно 0,5–1,5% (5–15‰);

 регенераторная анемия (иногда: гиперрегенераторная, если число ретикулоцитов значительно превышает верхнюю границу нормы): увеличение числа ретикулоцитов более 1,5% свидетельствует об активации эритропоэза, например, при гемолитических или железодефицитных анемиях;

 гипорегенераторная анемия: число ретикулоцитов в периферической крови ниже нормы говорит о снижении эффективности эритропоэза (например, апластические анемии, витамин B12-дефицитные анемии, лейкозы).


 Концентрация гемоглобина:
 лёгкая степень (Hb от 80 до 100 г/л);
 средняя степень (Hb от 60 до 80 г/л);
 тяжёлая степень (Hb ниже 60 г/л).
Возможно сочетание двух критериев, например гипохромные микроцитарные анемии, нормохромные нормоцитарные анемии (элемент «-хромный» указывает на содержании Hb в эритроцитах).

Механизмы развития анемий

В настоящей главе механизмы развития анемий рассматриваются в соответствии с их патогенетический классификацией. В связи с этим все анемии подразделены на:
 постгеморрагические;
 гемолитические;
 дизэритропоэтические (обусловленные нарушениями эритропоэза).

Постгеморрагические анемии

Постгеморрагические анемии развиваются в результате острого или хронического кровотечения.

Острая постгеморрагическая анемия

Острая постгеморрагическая анемия — нормохромная нормоцитарная гиперрегенераторная анемия, возникающая вследствие острой кровопотери в течение короткого периода времени.
Минимальная потеря крови, представляющая опасность для здоровья взрослого человека равна примерно 500 мл. Тяжесть клинической картины определяется количеством потерянной крови, скоростью и источником кровотечения.
Причина острой постгеморрагческой анемиимассированное кровотечение из повреждённых крупных сосудов или полостей сердца (травмы и хирургические вмешательства, внематочная беременность, нарушения гемостаза, различные заболевания внутренних органов, сопровождающиеся острым кровотечением).
Проявления острой постгеморрагической анемии
Общие признаки острой постгеморрагической анемии:
 тахикардия;
 одышка;
 падение АД и венозного давления;
 бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
Выраженность этих изменений может не соответствовать тяжести анемии, т.к. нередко они появляются в ответ на причину кровотечения (например, боль или травму).
Изменения в периферической крови носят стадийный характер и зависят от времени, прошедшего после кровотечения.
В первые часы и сутки после кровопотери выявляются:
 нормоцитемическая гиповолемия (эквивалентное уменьшение общего содержания форменных элементов и плазмы крови);
 снижение объёма циркулирующих эритроцитов;
 нормальные показатели Ht, числа эритроцитов, уровня Hb в единице объёма крови.
На 2–3-е сутки после кровопотери наблюдаются:
 эритропения;
 содержание Hb ниже нормы;
 уменьшение Ht;
 нормальный уровень цветового показателя (в связи с тем, что в крови циркулируют зрелые эритроциты, находившиеся в сосудистом русле (в том числе в депо) до кровопотери;
 тромбоцитопения (в результате потребления кровяных пластинок в процессе тромбообразования, гемодилюции, а также утраты их при кровопотере);
 лейкопения (вследствие потери лейкоцитов во время кровотечения и последующей гемодилюции).
На 4–5-е сутки после кровопотери:
 содержание Hb пониженное;
 эритропения;
 Ht снижен;
 гипохромия эритроцитов; цветовой показатель ниже 0,85 (результат отставания скорости синтеза Hb от темпа пролиферации эритроидных клеток);
 ретикулоцитоз, иногда наличие полихроматофильных и оксифильных эритробластов (как результат высокой регенераторной способности костного мозга);
 тромбоцитопения;
 лейкопения.

Хронические постгеморрагические анемии

Причина хронических постгеморрагических анемий — длительные, повторяющиеся кровотечения в результате:
 нарушения целостности стенок сосудов (например, при инфильтрации в них опухолевых клеток, экстрамедуллярном кроветворении, выраженной венозной гиперемии, язвенных процессах в ЖКТ, коже, слизистых оболочках);
 эндокринопатий (например, при дисгормональной аменорее);
 расстройств в системе гемостаза (например, при нарушении сосудистого, тромбоцитарного или коагуляционного механизмов у пациентов с геморрагическими диатезами).
Патогенез и проявления хронических постгеморрагических анемий обусловлены, в основном, нарастающим дефицитом железа в организме. Они являются частным вариантом железодефицитных анемий. В связи с этим механизм и проявления хронических постгеморрагических анемий рассматриваются далее в разделе «Дизэритропоэтические анемии».

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии — большая группа заболеваний, характеризующихся снижением средней продолжительности жизни эритроцитов (в норме 120 сут) и преобладанием гемолиза эритроцитов над их образованием.
Гемолиз (разрушение эритроцита) может быть:
 внесосудистым (в селезёнке, печени или костном мозге);
 внутрисосудистым.

Виды гемолитических анемий

 По степени замещения разрушенных клеток новыми эритроцитами:

 компенсированные;

 некомпенсированные.


 По этиологическому фактору анемии:

 идиопатические (причина неизвестна);

 симптоматические или вторичные (например, вызванные приёмом ЛС);


 По течению:

 острые,

 подострые,



 хронические.
 По типу дефекта (табл. 22.2).

Таблица 22.2. Виды гемолитических анемий в зависимости от характера дефекта эритроцита или патогенного воздействия

Наследственные

Приобретённые

 Мембранопатии эритроцитов первичные (например, наследственные сфероцитоз и эллиптоцитоз).
 Метаболический дефект эритроцитов (например, недостаточность Г-6-ФД* и/или пируваткиназы.
 Гемоглобинопатии (например, талассемия; серповидно-клеточная анемия).

 Иммунодефициты  приобретенные (например, лекарственный гемолиз, изо-, ауто-, аллоиммунный гемолиз).
 Механическая травма эритроцитов (например, в результате турбулентности тока крови при артериальной гипертензии, стенозе аорты, искусственных клапанах).
 Внутрисосудистые коагулопатии (например, ДВС, тромбоцитопеническая пурпура).
 Инфекции (например, малярия или эндотоксины при инфекции).
 Мембранопатии вторичные (например, при пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

*Г-6-ФД — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа.

Этиология гемолитических анемий

Гемолитические анемии возникают при дефектах либо самих эритроцитов (внутриклеточные факторы) либо под воздействием внешних по отношению к эритроцитам причин (внеклеточные факторы). Обычно внутриклеточные факторы — наследуемые или врожденные, а внеклеточные — приобретённые.
Внеклеточные причины гемолитических анемий
Микроокружение эритроцитов представлено плазмой крови и эндотелием сосудов. Присутствие в плазме крови ауто- или изоантител, токсических веществ или инфекционных агентов вызывает изменения стенки эритроцита, что приводит к его разрушению. Это наблюдается при:
 изоиммунной гемолитической анемии при эритробластозе плода;
 дефектах эндотелия сосудов – микроангиопатиях (например, при гемолитической микроангиопатической анемии); у детей она может протекать остро в виде гемолитико-уремического синдрома;
 гемоглобинурии пароксизмальной холодовой;
 гемолизе эритроцитов энзимопатического происхождения;
 назначении некоторых ЛС (например, сульфаниламидов, противомалярийных препаратов).
Внутриклеточные причины гемолитических анемий
Внутриклеточные дефекты, которые, как правило, наследуются (исключая пароксизмальную ночную гемоглобинурию), включают:
 мембранопатии (например, наследуемый сфероцитоз и эллиптоцитоз, гемоглобинурия пароксизмальная ночная);
 гемоглобинопатии (например, серповидно-клеточная анемия); известно более 300 заболеваний, обусловленных точечными мутациями генов глобинов. Дефект молекулы глобина нарушает его полимеризацию. Изменяются мембрана, форма эритроцита, увеличивается подверженность гемолизу;
 энзимопатии (например: повышенная активность аденозиндезаминазы (ген ADA, 102700, 20q13.11); недостаточность аденилаткиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гексокиназы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы, глутатионсинтетазы, глюкозо-6-фосфатизомеразы, дифосфоглицератмутазы, пируваткиназы, фосфофруктокиназы и др.

Патогенез гемолитических анемий

Общий механизм лизиса эритроцитов (рис. 22.6) заключается в дезорганизации фосфолипидно-белковой структуры их мембраны.

Рис. 22.6. Изменения в эритроцитах, ведущие к их гемолизу.
Масштаб повреждений мембраны эритроцита может колебаться в широком диапазоне: от микроразрывов до декомпозиции макромолекул и образования пор. В двух последних случаях развивается каскад перечисленных ниже реакций.
 Повышение проницаемости мембран клеток эритроидного ряда (от проэритробласта до зрелого эритроцита) для ионов и органических веществ.
 Утрата клетками эритроидного ряда микро- и макромолекулярных веществ (K+, фосфатов, ферментов и др.).
 Избыточное поступление в эритроциты Na+, Ca2+, органических соединений и воды.
 Высвобождение в цитозоль ионов, микро- и макромолекулярных соединений, ранее находившихся в митохондриях, эндоплазматической сети и других органоидах.
 Увеличение осмоляльности внутриклеточной жидкости (за счёт ионов, метаболитов, липидов, углеводов, белков и их соединений).
 Ток избытка жидкости в клетки по градиенту осмотического и онкотического давлений.
 Гипергидратация эритроидных клеток, их набухание, утрата дискоидной формы, округление их (сфероцитоз).
 Разрушение эритроидных клеток. При этом высвобождающийся из эритроцитов Hb трансформируется в билирубин. Он циркулирует в крови, проникает в ткани, а также выводится с экскрементами и мочой. Это манифестирует развитие гемолитической желтухи со свойственными ей расстройствами функций физиологических систем организма:

 внутрисосудистый гемолиз: наиболее гидратированные клетки гемолизируются в просвете сосудов;

 внутриклеточный гемолиз: менее гидратированные, но с пониженной способностью к деформации клетки разрушается в капиллярах тканей, синусах селезёнки, печени, поглощается и лизируется макрофагами.


Гемолиз эритроцитов при первичных (наследуемых и врожденных) гемолитических анемиях обусловлен генетическим парциальным или сочетанным дефектом структуры их мембран (мембранопатиями), ферментов (ферментопатиями), гемоглобина (гемоглобинопатиями).
Мембранопатии характеризуются нарушением белково-липидной структуры и физико-химического состояния мембран эритроидных клеток.
Причинами мембранопатий являются генетические дефекты мембранных или околомембранных полипептидов клеток эритроидного ряда.
Патогенез мембранопатий. Для гемолитических анемий, обусловленных мембранными дефектами, характерен синтез аномальных белков (белковозависимые мембранопатии) либо аномальных липидов (липидозависимые мембранопатии, например, при акантоцитозе).
Примеры гемолитических анемий, развивающихся в результате белковозависимой мембранопатии:
 наследственные формы сфероцитоза (болезнь Минковского–Шоффара);
 наследуемые эллиптоцитоз, стоматоцитоз, пиропойкилоцитоз, синдром «Rh-ноль».
Ферментопатии. Гемолитические анемии, обусловленные ферментопатиями, характеризуются нарушением белково-липидной структуры и физико-химического состояния мембран эритроидных клеток и развиваются при генных мутациях ряда ферментов.
Гемоглобинопатии. Описано большое число гемоглобинопатий, сопровождающихся проявлениями гемолитической анемии (см. далее «Талассемии», а также статью «Гемоглобинопатии» в приложении «Справочник терминов»).

Проявления гемолитических анемий

Проявления гемолитических анемий разнообразны и в значительной степени определяются конкретным заболеванием. Наиболее общие проявления представлены на рис. 22.7.

Рис. 22.7. Основные гематологические проявления гемолитических анемий.

Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии дифференцируют в зависимости от их происхождения (рис. 22.8).

Рис. 22.8. Виды дизэритропоэтических анемий.

Гипопластическая и апластическая анемии

Гипо- и апластические анемии являются следствием повреждения стволовых клеток, сочетающегося с подавлением функций костного мозга.
По происхождению эти анемии подразделяют на:
 первичные (наследуемые и врожденные, например, анемия Фанкони);
 вторичные (приобретенные).
Причины и патогенез гипо- и апластических анемий
Причиной гипо- и апластических анемий являются факторы различной природы:
 физической (например, ионизирующего облучения);
 химической (чаще всего ЛС, например, хлорамфеникола (левомицетина), фенилбутазона (бутадиона), иммунодепрессантов, мепробамата, хлорпромазина (аминазина), цитостатиков и др.);
 биологической (главным образом, вирусов, например, вызывающих гепатит, инфекционный мононуклеоз и др., а также антиэритроцитарных АТ и T-цитотоксических лимфоцитов).
Так, воздействие физических факторов (например, высоких доз ионизирующей радиации) обусловливает гипоплазию костного мозга. Выраженность её зависит от дозы облучения. В основе гипоплазии кроветворной ткани лежат необратимое повреждение и гибель стволовых клеток, вплоть до их полного исчезновения, наблюдающегося при аплазии.
Химические и биологические факторы (например, вирусы и ЛС) тормозят синтез нуклеиновых кислот и белка в стволовых клетках, нарушают их клеточное и/или физико-химическое микроокружение; это ведёт к расстройствам пролиферации, повреждению и гибели стволовых клеток.
Любой из указанных механизмов (или их комбинация) обусловливает нарушение пролиферации и/или гибель стволовых гемопоэтических клеток, включая эритропоэтические. Это и ведёт к гипо- или апластическим анемиям.
Проявления гипо- и апластических анемий
Для гипо- и апластических анемий характерен комплекс изменений в костном мозге и периферической крови, приведенный на рис. 22.9.

Рис. 22.9. Основные гематологические проявления гипо- и апластических дизэритропоэтических анемий.

Анемия вследствие нарушения синтеза глобиновых ДНК

Анемии, развивающиеся в результате нарушения синтеза глобиновых ДНК, как правило, — гиперхромные макроцитарные с мегалобластным типом кроветворения.
Мегалобластный эритропоэз возникает вследствие нарушения синтеза ДНК в условиях дефицита витамина B12 (цианкобаламина) или фолиевой кислоты, а также при недостаточности метионинсинтетазы и дигидрофолатредуктазы.
При макроцитарной мегалобластной анемии эритроидный росток костного мозга представляют аномальные эритроидные клетки — мегалобласты. В эту группу анемий входят пернициозная анемия и другие B12-дефицитные анемии, а также фолиеводефицитная анемия. Указанные анемии протекают тяжело и с трудом поддаются лечению. Поэтому мегалобластные анемии ранее называли пернициозными (витамин B12-дефицитными анемии, в том числе анемия Аддисона–Бирмера).
Патогенез мегалобластных анемий см. в статьях «Анемии витамин В12-дефицитные», «Анемия фолиеводефицитная», «Витамин B12», «Гиповитаминоз B12», «Кислота фолиевая», «Недостаточность фолиевой кислоты» приложения «Справочник терминов».
Гематологические проявления мегалобластных анемий приведены на рис. 22.10.

Рис. 22.10. Основные гематологические проявления мегалобластных анемий.

Анемии, развивающиеся при нарушениях обмена железа

К анемиям, развивающимся при нарушениях обмена железа, относят:
 железодефицитные (сидеропенические);
 железорефрактерные (сидероахрестические).

Обмен железа в организме

Железо участвует в функционировании всех биологических систем организма. Суточная потребность в железе составляет для мужчин 10 мг, для женщин — 18 мг (в период беременности и лактации — 38 и 33 мг соответственно). Общее количество железа в организме составляет 4–4,5 г. Различают клеточное железо, внеклеточное железо и железо запасов (рис. 22.11).

Рис. 22.11. Схема обмена железа (Fe) в организме здорового мужчины с массой тела 70 кг.
Клеточное железо составляет значительную часть от общего количества железа в организме. Оно участвует во внутреннем обмене железа и входит в состав гемсодержащих соединений (гемоглобина, миоглобина, других ферментов, например, цитохромов, каталаз, пероксидазы), негемовых ферментов (например, НАДН-дегидрогеназы), металлопротеидов (например, аконитазы).
Внеклеточное железо. К нему относят свободное железо плазмы и железосвязывающие сывороточные белки (трансферрин, лактоферрин), участвующие в транспорте железа.
Железо запасов. Оно находится в организме в виде двух белковых соединений — ферритина и гемосидерина с преимущественным отложением их в печени, селезёнке и мышцах и включается в обмен при недостаточности клеточного железа.

Железодефицитные анемии

Дефицит железа в организме развивается в тех случаях, когда потери его превышают 2 мг/сут.
Причинами этого могут быть:
 снижение поступления железа в организм вследствие общего голодания, значительного уменьшения в рационе продуктов питания, содержащих железо, нарушения всасывания железа в ЖКТ (всасывается главным образом двухвалентное железо, входящее в состав гема; нарушение этого процесса развивается при хронических гастритах, энтеритах, резекциях желудка и особенно тонкой кишки);
 увеличение потерь железа организмом при хронических, повторных кровопотерях (желудочных, кишечных, маточных и др.), а также массированных кровоизлияниях;
 возрастание расхода железа организмом при беременности и последующем вскармливании ребёнка (за этот период теряется в общей сложности более 800 мг железа), особенно на фоне ещё не проявляющегося клинического дефицита железа).
Общая и клиническая характеристика железодефицитных анемий дана в статье «Анемия железодефицитная» (приложение «Справочник терминов»).
Патогенез железодефицитных анемий
Дефицит железа в плазме крови и клетках организма обусловливает снижение его содержания в митохондриях эритроидных клеток костного мозга. Это тормозит синтез гема, соединение его с глобином и, следовательно, образование Hb (рис. 22.12).

Рис. 22.12. Основные звенья патогенеза железодефицитных анемий.
Одновременно с этим нарушается синтез и других железосодержащих соединений (как в эритроидных клетках: каталазы, глутатионпероксидазы, так и в клетках паренхиматозных органов: цитохромов, миоглобина, пероксидазы, каталазы и др.).
Недостаток указанных ферментов в эритроцитах приводит к снижению резистентности к повреждающему действию перекисных соединений, повышенному их гемолизу и укорочению времени циркуляции в крови.
Проявления железодефицитных анемий
В костном мозге (рис. 22.13):
 сохраняется нормобластический тип кроветворения;
 часто (но не всегда) умеренная гиперплазия клеток красного ростка гемопоэза; увеличено число базофильных и полихроматофильных эритробластов при уменьшении количества оксифильных (признак торможения эритропоэза);
 уменьшено содержание депонированного в костном мозге железа и числа сидеробластов (нормобластов с гранулами железа).
В периферической крови:
 снижены количество эритроцитов, содержание Hb (до 30–40 г/л, что обусловливает развитие гемической гипоксии) и цветовой показатель (до 0,6 и менее);
 количество ретикулоцитов различно: от нормального до пониженного (при хроническом течении анемии) или повышенного (на начальных этапах анемии);
 пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов), наличие «теней» эритроцитов (в связи со сниженным содержанием в них Hb);
 понижен уровень железа (Fe2+) в плазме крови (сидеропения) до 1,8–7,2 мкмоль/л (при норме 12–30 мкмоль/л);
 лейкопения (за счёт нейтрофилов);
 число тромбоцитов обычно в пределах нормы.
В тканях и органах:
 признаки различных видов дистрофий. Они вызваны дефектами структуры, активности железосодержащих ферментов и других соединений (например, глутатионпероксидаз, каталазы, пероксидаз, цитохромов, миоглобина). В связи с этим, а также вследствие развития тканевой гипоксии, выявляются мышечная слабость (миастения), шелушение, трещины кожи и слизистых оболочек, повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, изменения стенки ЖКТ (сопровождающиеся гипотрофическим глосситом, гастритом, энтеритом).

Рис. 22.13. Основные гематологические проявления железодефицитных анемий.

Железорефрактерные анемии

Железорефрактерные (порфиринодефицитные, сидеробластные, сидероахрестические) анемии развиваются в результате нарушения процессов включения железа в гем.
Общая и клиническая характеристика железорефрактерных анемий дана в статье «Анемия сидеробластная» (приложение «Справочник терминов).
По происхождению железорефрактерные анемии подразделяют на:
 первичные (наследственные и идиопатические);
 вторичные (приобретённые).
Первичные железорефрактерные анемии
Проявления первичных железорефрактерных анемий приведены на рис. 22.14.

Рис. 22.14. Основные гематологические проявления первичных железорефрактерных (порфиринодефицитных) анемий.
Приобретенные (вторичные) железорефрактерные анемии
Причины:
 дефицит пиридоксина (витамина B6);
 хронические интоксикации (наиболее часто соединениями свинца, алкоголем, антимикобактериальным средством изониазидом).
Патогенез приобретенных железорефрактерных анемий
При дефиците витамина B6 нарушаются включение железа в молекулу гема и синтез Hb. В связи с этим увеличивается содержание железа в плазме крови и клетках различных органов.
При отравлении свинцом происходит блокада сульфгидрильных групп ферментов синтеза протопорфиринов (в частности, синтетазы -аминолевулиновой кислоты, декарбоксилазы уропорфириногена) и как следствие — гема. Нарушение синтеза гема нередко (особенно при отравлении соединениями свинца) сочетается со снижением скорости образования глобина (преимущественно -цепи).
Проявления приобретенных железодефицитных анемий
При свинцовом отравлении, как правило, наблюдаются изменения в системе крови, а также признаки поражения нервной системы и ЖКТ.
В костном мозге:
 увеличено количество эритробластов и сидеробластов.
В периферической крови:
 эритропения (эритроциты гипохромные, мишеневидные, с базофильной пунктацией цитоплазмы);
 ретикулоцитоз;
 повышение уровня железа (до 60–80 мкмоль/л).
В клетках разных органов и тканей также обнаруживается железо, т.е. развивается гемосидероз.
В моче значительно увеличено содержание аминолевулиновой кислоты. Это один из наиболее характерных признаков свинцового отравления (как следствие блокады свинцом синтетазы -аминолевулиновой кислоты).
Поражение нервной системы характеризуется развитием:
 энцефалопатии (проявляющейся головной болью, снижением памяти, судорогами);
 полиневритов (с расстройством движений и чувствительности);
 парезов.
Повреждение ЖКТ характеризуется:
 снижением аппетита;
  «свинцовыми коликами» (схваткообразными сильными болями в животе);
 запорами.
Для витамин B6-дефицитной анемии характерны:
 незначительная эритропения;
 выраженная гипохромия эритроцитов;
 анизоцитоз (макроцитоз);
 пойкилоцитоз;
 мишеневидные эритроциты;
 увеличение содержания железа в сыворотке крови.

Анемии, развивающиеся вследствие нарушения синтеза глобинов

К анемиям, развивающимся вследствие нарушений синтеза глобинов (гемоглобинопатии), относятся множество заболеваний, в том числе талассемии, болезнь нестабильного Hb и серповидно-клеточная анемия.

Талассемии

Общая характеристика талассемий и варианты талассемий даны в статье «Талассемии» (приложение «Справочник терминов»).
Патогенез талассемий
В связи с тем, что одна из цепей глобина синтезируется в меньшем количестве либо совсем отсутствует, нарушается закономерная для нормы количественная сбалансированность двух цепей глобина (рис. 22.15).
«Несбалансированная» (т.е. не имеющая пары) цепь агрегирует и выпадает в осадок в цитозоле эритроидных клеток, в том числе в ретикулоцитах и эритроцитах периферической крови (тельца Хайнца).
Ядросодержащие эритроидные клетки, содержащие несбалансированные агрегированные цепи, разрушаются в костном мозге, а ретикулоциты и эритроциты, циркулирующие в крови, — в селезёнке. В связи с повышенным разрушением эритроидных клеток в костном мозге и селезёнке часто развивается эритропения. Вместе с тем при некоторых формах талассемии (например, при малой -талассемии) выявляется эритроцитоз.

Рис. 22.15. Основные звенья патогенеза талассемий.
Проявления талассемий представлены на рис. 22.16.

Рис. 22.16. Основные гематологические проявления талассемий.

Серповидно-клеточная анемия

Характеристика серповидноклеточной анемии приведена в статье «Анемия серповидно-клеточная» в приложении «Справочник терминов».

Лечение дизэритропоэтических анемий

Лечение дизэритропоэтических анемий направлено на:
 устранение или прекращение действия причинных факторов, вызывающих нарушение пролиферации и дифференцировки эритроидных клеток (этиотропная терапия);
 разрыв патогенетических звеньев анемических состояний: гипоксии, гемосидероза, нарушений КОС (патогенетическое лечение);
 устранение последствий и неприятных симптомов анемий (симптоматическая терапия).
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   178


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница