Литвицкий Пётр Францевич патофизиология кафедра патофизиологии



Скачать 12,63 Mb.
страница6/178
Дата26.06.2015
Размер12,63 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   178

Патофизиология системы лейкоцитов

В крови взрослого здорового человека в условиях покоя до приёма пищи содержится 4–9109/л лейкоцитов. Большое число лейкоцитов находится также за пределами сосудистого русла, в тканях, где они участвуют в реализации реакций иммунного надзора.
Характеристики разных лейкоцитов и лейкоцитопоэзов приведены в статьях «Нейтрофил», «Эозинофил», «Базофилы», «Лимфоциты», «Моноциты» и «Гемопоэз» (см. приложение «Справочник терминов»).
Типовые изменения в системе лейкоцитов характеризуются сочетанными или парциальными отклонениями по ряду параметров (рис. 22.17).

Рис. 22.17. Типовые изменения в системе лейкоцитов.

Типовые изменения количества лейкоцитов в единице объёма крови: лейкопении и лейкоцитозы

И лейкопении, и лейкоцитозы, как правило, не являются самостоятельными заболеваниями, а относятся к реакциям, развивающимся при различных болезнях, патологических процессах и состояниях. Излечение болезни, ликвидация патологического процесса или болезненного состояния приводят к более или менее быстрой нормализации общего числа или численности отдельных форм лейкоцитов, соотношения их зрелых клеток, исчезновению признаков дегенерации. Таким образом, обычно лейкопении и лейкоцитозы не требуют специального лечения.
Отклонения в численности лейкоцитов периферической крови, а также качественные изменения в них в определённой степени позволяют судить о наличии патологического процесса и динамике его течения, т.е. имеют диагностическое значение (в отличие, например, от лейкозов — самостоятельных заболеваний, имеющих определённые причины, механизмы развития, проявления и требующих специального лечения).

Лейкопении

Лейкопении — состояния, характеризующиеся уменьшением числа лейкоцитов в единице объёма крови ниже нормы (обычно менее 4109/л).
Различают лейкопении:
 первичные (врождённые или наследственные);
 вторичные (приобретённые).

Первичные лейкопении

К первичным лейкопениям (в подавляющем большинстве случае речь идёт о нейтропениях) относятся болезнь Костманна, синдромы «ленивых» лейкоцитов, Шедьяка–Хигаси, врождённая алейкия, семейные нейтропении, периодическая наследственная нейтропения, хроническая гранулематозная болезнь.

Вторичные лейкопении

Наиболее частые причины вторичных (приобретённых) лейкопений:
 ионизирующая радиация (вызывающая подавление пролиферации гемопоэтических клеток и/или разрушение лейкоцитов);
 химические вещества (бензол, горчичный газ, инсектициды, обладающие цитостатическим эффектом);
 некоторые лекарственные средства (к нейтропении или агранулоцитозу могут привести НПВС, цитостатики, противоопухолевые антибиотики, антиметаболиты, сульфаниламиды, барбитураты, алкилирующие вещества и др.);
 аутоагрессивные иммуноглобулины, лимфоциты, фагоциты (образующиеся при болезнях иммунной аутоагрессии, например, при ревматических болезнях);
 генерализованные инфекции (брюшной тиф, паратиф, грипп, корь, риккетсиозы, гепатиты).
Механизмы развития лейкопений
 Нарушение и/или угнетение процесса формирования лейкоцитов. Причины:

 генетический дефект лейкопоэтических клеток (например, аномалии генов, контролирующих созревание лейкоцитов);

 расстройство механизмов регуляции лейкопоэза (например, при гипотиреоидных состояниях, гипокортицизме, снижении уровня лейкотриенов или чувствительности к ним клеток лейкоцитарного ростка гемопоэза);

 недостаток компонентов, необходимых для лейкопоэза (например, при значительном дефиците белков, фосфолипидов, аминокислот, фолиевой кислоты, цианкобаламина).

Расстройство лейкопоэза может касаться всех ростков (например, под влиянием высокой дозы радиации), либо преимущественно одного или нескольких из них (например, при длительном приёме мепробамата, хлорохина (хингамина), колхицина развивается агранулоцитоз, который характеризуется значительным снижением числа гранулоцитов: нейтрофилов, эозинофилов и базофилов, а также моноцитов).
 Чрезмерное разрушение лейкоцитов в сосудистом русле или органах гемопоэза. Причинами этого могут быть:

 проникающая радиация;

 противолейкоцитарные иммуноглобулины (они могут образовываться вследствие мутаций в геноме B-лимфоцитов, продуцирующих антитела в ответ на переливание донорской крови или в результате применения ЛС, выступающих в качестве гаптенов, например, сульфаниламидов, барбитуратов; гаптены обусловливают образование антител, вызывающих агглютинацию и разрушение лейкоцитов).


 Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле (носит временный характер). Перераспределительная лейкопения наблюдается при:

 шоковых состояниях;

 тяжёлой и длительной мышечной работе (при ней наблюдается скопление лейкоцитов в капиллярах мышц, кишечника, печени, лёгких и одновременно — снижение их числа в других регионах сосудистого русла);

 развитии феномена «краевого стояния» лейкоцитов, характеризующегося адгезией большого количества их к эндотелию стенок микрососудов. Такая картина нередко наблюдается на раннем этапе воспаления, охватывающего большую площадь (например, при роже или флегмоне);

 выходе большого числа лейкоцитов из сосудистого русла в ткани при их массивном повреждении (например, при перитоните, плеврите, пневмонии, обширном механическом повреждении мягких тканей).


 Повышенная потеря лейкоцитов организмом. Причины:

 острая или хроническая кровопотеря;

 плазмо- и/или лимфоррагии (например, при обширных ожогах, хронических гнойных процессах — остеомиелите, эндометрите, перитоните).


 Гемодилюционная лейкопения (встречается сравнительно редко). Причина: гиперволемия, развивающаяся в результате:

 трансфузии в сосудистое русло большого объёма плазмы крови или плазмозаменителей;

 реабсорбции жидкости из тканей в микрососуды по градиенту осмотического или онкотического давления (например, при гиперальдостеронизме, гипергликемии, гиперальбуминемии).


Проявления лейкопений
Для лейкопений характерно:
 снижение содержания в единице объёма крови лейкоцитов всех направлений дифференцировки (лейкопения) или одного из них: лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, базофилов или эозинофилов (лимфоцито-, моноцито-, эозино-, нейтропения соответственно);
 уменьшение числа молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов) на начальных этапах развития лейкопенической реакции, что свидетельствует об угнетении регенерации лейкоцитов в кроветворной ткани. При прекращении действия причинного фактора наблюдается постепенное увеличение числа молодых форм нейтрофилов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево), что является признаком активации лейкопоэза;
 признаки дегенерации лейкоцитов. Дегенеративные изменения проявляются различными изменениями контура лейкоцитов (пойкилоцитоз), в частности шиловидными выростами цитолеммы, наличием клеток разного размера (анизоцитоз), сморщиванием или набуханием клеток, появлением вакуолей, токсогенной зернистости и включений в цитоплазме, гиперсегментацией или пикнозом ядер и их разрушением (кариорексис).
Большое число дегенеративных форм лейкоцитов при лейкопении сочетается иногда с уменьшением числа сегментоядерных лейкоцитов и умеренным увеличением содержания палочкоядерных и даже метамиелоцитов (эта картина крови обозначается как дегенеративный ядерный сдвиг влево). Если увеличивается число сегментоядерных лейкоцитов с признаками дегенеративных изменений в них без увеличения числа палочкоядерных клеток, то говорят о дегенеративном ядерном сдвиге вправо.
Значение лейкопении
При выраженной лейкопении наблюдается снижение резистентности организма, главным образом, противоинфекционной, а также противоопухолевой. Это обусловлено тем, что лейкоциты участвуют в реализации гуморального и клеточного звеньев иммунитета, а также фагоцитарной реакции. При лейкопениях часто наблюдается инфицирование организма (с развитием ринитов, бронхитов, плевритов, воспаления лёгких, конъюнктивитов и других форм инфекционных процессов), возможно также развитие новообразований.

Лейкоцитозы

Лейкоцитозы — состояния, характеризующиеся увеличением числа лейкоцитов в единице объёма крови выше нормы (более 9109/л).

Причины лейкоцитозов

По происхождению лейкоцитозы подразделяют на:
 эндогенные;
 экзогенные.
И те, и другие могут быть инфекционными и неинфекционными.
Причинами лейкоцитозов наиболее часто бывают:
 физические факторы (например, периодическое воздействие на организм ионизирующей радиации в малых дозах);
 химические агенты (например, воздействие умеренных доз алкоголя, гипоксии; приём ЛС, стимулирующих пролиферацию лейкопоэтических клеток);
 биологические факторы; их большинство (например, продукты жизнедеятельности живых и компоненты погибших вирусов, бактерий, риккетсий; иммунные комплексы Аг АТ; повышенный уровень отдельных БАВ: лейкопоэтинов, гистамина, продуктов клеточного распада).

Механизмы развития лейкоцитозов

Развитие лейкоцитозов является следствием:
 стимуляции лейкопоэза и выхода лейкоцитов из гемопоэтической ткани в периферическую кровь;
 перераспределения лейкоцитов в сосудистом русле;
 опухолевой активации лейкопоэза при лейкозах и гематосаркомах;
 гемоконцентрации.
Активация нормального лейкопоэза. Причины:
 повышение уровня и/или активности гуморальных стимуляторов лейкопоэза (например, лейкоцитарных факторов роста, колониестимулирующих факторов);
 снижение содержания и/или активности ингибиторов пролиферации лейкопоэтических клеток и индукторов их созревания. В результате увеличивается число пролиферирующих клеток лейкопоэтической ткани, сочетающееся, как правило, с дифференцировкой их в зрелые лейкоциты. Именно это наблюдается, например, при воспалительных реакциях и развитии аллергических процессов. Лейкоцитозы с таким механизмом развития обозначают как регенераторные (истинные, абсолютные).
Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле. Этот феномен характеризуется:
 скоплением избытка зрелых (!) лейкоцитов в каком-либо сосудистом регионе организма;
 отсутствием признаков гиперплазии лейкопоэтической ткани;
 сохранением общего числа лейкоцитов в крови в пределах нормы.
Причинами феномена перераспределения лейкоцитов могут быть:
 значительная физическая нагрузкамиогенный лейкоцитоз»);
 шоковые состояния (при них увеличивается число лейкоцитов в крови микрососудов лёгких, печени, стенок кишечника).
Перераспределительный лейкоцитоз носит временный характер и не сопровождается увеличением числа молодых форм лейкоцитов. Именно поэтому лейкоцитозы с таким механизмом развития называют ложными или относительными.
Гиперпродукция лейкоцитов при опухолевом поражении гемопоэтической ткани (гемобластозах). Причины:
 увеличение общего числа лейкоцитов за счёт активации пролиферации лейкозных (опухолевых) клеток;
 стимуляция деления и созревания нормальных лейкоцитов (как следствие появления в организме чужеродных опухолевых антигенов). Образующееся в ответ на это повышенное число нормальных лейкоцитов осуществляют иммунные реакции организма.
Гемоконцентрация. Причина:
 гиповолемия различного происхождения (например, в результате повторной рвоты, диареи, полиурии) при общем нормальном числе лейкоцитов содержание их в единице объёма крови увеличено. Важно, что одновременно повышено в крови количество и других форменных элементов крови (рис. 22.18).

Рис. 22.18. Основные механизмы развития лейкоцитозов.

Проявления лейкоцитозов

Увеличение числа всех форм лейкоцитов или отдельных их видов (лимфоцитов, моноцитов, разных гранулоцитов) в значительной мере определяется характером причинного фактора:
 при аллергических реакциях, как правило, происходит преимущественное увеличение в крови числа эозинофилов (аллерген обусловливает высвобождение из лимфоцитов стимуляторов эозинофильного лейкопоэза: ИЛ5, ИЛ17, фактора хемотаксиса эозинофилов ECF, эотаксина);
 при инфекциях, вызванных бактериями (в частности, стрептококками, стафилококками) стимулируются миелопоэз и выброс в кровь гранулоцитов, в основном нейтрофилов;
 при внедрении в организм многих вирусов (например, возбудителей коклюша, гепатита) и некоторых микроорганизмов (например, возбудителей туберкулёза, сифилиса, бруцеллёза) происходит преимущественная стимуляция лимфопоэза и увеличение числа лимфоцитов в периферической крови. Некоторые вирусы, бактерии и простейшие, вызывающие инфекции (например, инфекционный мононуклеоз, краснуху, бруцеллёз, малярию), активизируют также моноцитопоэз и мобилизацию моноцитов из костного мозга в кровь с развитием моноцитоза.

Изменения лейкоцитарной формулы нейтрофилов при лейкоцитозах

Истинные лейкоцитозы (регенераторные, абсолютные), развивающиеся за счёт усиления пролиферации клеток миелоцитарного ряда, сопровождаются изменениями лейкоцитарной формулы. Эти изменения обусловлены увеличением или уменьшением в периферической крови числа молодых форм миелоцитарных клеток (в основном, нейтрофилов) и появлением таких их форм, которые в норме в периферической крови отсутствуют. В таком случае говорят об изменении соотношения зрелых и незрелых форм лейкоцитов: о ядерном сдвиге гранулоцитов влево или вправо.
Применение указанных выше терминов («влево», «вправо») связано с расположением названий молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) в левой части лабораторного бланка, а зрелых — в их правой части.
Ядерные сдвиги лейкоцитарной формулы нейтрофилов
Поскольку при микроскопии мазка крови основным критерием для идентификации разных форм зрелости зернистых лейкоцитов является характер ядра (форма, размер, интенсивность окраски), сдвиги лейкоцитарной формулы обозначают как «ядерные» (рис. 22.19).

Рис. 22.19. Виды ядерных сдвигов нейтрофилов в лейкоцитарной формуле.
Сдвиг влево характеризуется увеличением числа молодых и незрелых форм нейтрофилов.
Сдвиг вправо проявляется повышением числа сегментированных ядерных форм нейтрофилов.
Сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов вправо
Такой сдвиг нередко сочетается с увеличением признаков дегенерации лейкоцитов и уменьшением содержания палочкоядерных нейтрофилов.
Сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево
Сдвиги лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево определяются появлением незрелых форм нейтрофилов. Различают гипорегенераторный, регенераторный, гиперрегенераторный и регенераторно-дегенераторный типы сдвига влево.
 Гипорегенераторный ядерный сдвиг нейтрофилов влево. О нём говорят при увеличении содержания палочкоядерных нейтрофилов выше нормы (более 6%) и умеренном лейкоцитозе (обычно до 10–11109/л).
 Регенераторный ядерный сдвиг. Он характеризуется увеличением выше нормы процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов, появлением в периферической крови метамиелоцитов, лейкоцитозом до 13–18109/л.
 Гиперрегенераторный сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов. Проявляется значительным увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов, наличием в периферической крови большого числа метамиелоцитов и появлением миелоцитов, увеличением общего числа лейкоцитов до 20–25109/л. Вместе с тем общее число лейкоцитов может быть нормальным или даже сниженным. В отдельных случаях последнее наблюдается после длительного периода значительного лейкоцитоза и обусловлено истощением миелоидного ростка гемопоэтической ткани.
 Регенераторно-дегенераторный ядерный сдвиг. Наблюдается при некоторых инфекционных заболеваниях, хронических гнойных процессах, протекающих со значительной интоксикацией. Характеризуется более или менее выраженным увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов, снижением числа сегментоядерных нейтрофилов (как правило), признаками дегенеративных изменений цитолеммы, цитоплазмы и ядра, увеличением общего числа лейкоцитов.
Индекс ядерного сдвига
Указанные выше изменения соотношения зрелых и незрелых форм нейтрофилов могут быть оценены количественно путём расчёта индекса ядерного сдвига нейтрофилов. Он отражает отношение процентного содержания суммы всех молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) к их зрелым формам.
У здоровых взрослых людей индекс ядерного сдвига нейтрофилов колеблется в диапазоне от 0,05 до 0,10. Увеличение его свидетельствует о ядерном сдвиге нейтрофилов влево, уменьшение — о сдвиге вправо.
Перераспределительные и гемоконцентрационные (ложные) лейкоцитозы не сопровождаются изменением лейкоцитарной формулы нейтрофилов.
При значительных лейкоцитозах в костном мозге и лимфатических узлах отмечаются признаки гиперплазии лимфопоэтической ткани в виде увеличения размеров лимфоидных фолликулов и их зародышевых центров.

Виды и значение лейкоцитозов

Дифференцируют физиологические и патологические виды лейкоцитозов (рис. 22.20).

Физиологические лейкоцитозы

К ним относят большую часть лейкоцитозов. Они характеризуются адаптивным характером и адекватностью ответа тем факторам, которые их вызывают. К физиологическим лейкоцитозам относят функциональные и защитно-приспособительные.
Функциональный лейкоцитоз развивается при выполнении организмом определённой функции (например, лейкоцитоз наблюдается при беременности; в крови сосудов кишечника после приёма пищи; в крови, оттекающей от мышц после длительной физической работы).
Защитно-приспособительный лейкоцитоз выявляется при воспалительных процессах, повреждении клеток и тканей (например, после инфарктов или инсультов, травмы мягких тканей), стресс-реакции.
В названных и других подобных случаях лейкоцитоз сопровождается активацией функций лейкоцитов, в том числе одной из важнейших среди них — фагоцитарной. Это способствует повышению резистентности организма к инфекционным и неинфекционным патогенным воздействиям.

Патологические лейкоцитозы

Наблюдается при гемобластозах, особенно при лейкозах. Такая разновидность лейкоцитоза, развивающаяся за счёт увеличения числа лейкоцитов опухолевой природы, не имеет адаптивного значения для организма. Гемобластозные (т.е. опухолевые) лейкоциты характеризуются нарушением функциональной активности: снижена способность синтезировать и высвобождать цитокины, низка фагоцитарная активность. В связи с этим у пациентов с лейкозами снижена эффективность реакций иммунитета, нередко развиваются аллергические реакции и болезни иммунной аутоагрессии.

Рис. 22.20. Виды лейкоцитозов по их биологическому значению.

Типовые изменения лейкоцитарной формулы

Лейкоцитарная формула: численное описание соотношения различных видов циркулирующих в периферической крови лейкоцитов.
Изменения лейкоцитарной формулы являются следствием увеличения или уменьшения содержания отдельных видов лейкоцитов и в связи с этим — изменения соотношения между ними.
Увеличение сверх нормы числа отдельных видов лейкоцитов обозначают терминами нейтрофилия (нейтрофилёз), базофилия, эозинофилия (эозинофилёз), лимфоцитоз, моноцитоз.
Уменьшение ниже нормы числа отдельных разновидностей лейкоцитов обозначают как нейтропения, эозинопения, лимфопения (лимфоцитопения), моноцитопения.
Агранулоцитоз: отсутствие или значительное снижение абсолютного числа всех видов зернистых лейкоцитов: гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов и базофилов). Это состояние сочетается, как правило, с лейкопенией.
Термин «базопения» не употребляют, так как базофилы и в норме могут отсутствовать в периферической крови.
Относительные и абсолютные изменения в лейкоцитарной формуле
При изменениях относительного (процентного) содержания того или иного вида лейкоцитов в лейкоцитарной формуле говорят либо об относительной нейтропении, эозинопении, лимфопении, моноцитопении (при уменьшении процентного содержания лейкоцитов соответствующего вида), либо об относительной нейтрофилии, эозинофилии, относительном моноцитозе, лимфоцитозе (при увеличении их относительного содержания).
Изменения абсолютного содержания лейкоцитов в единице объёма крови обозначают как абсолютная нейтропения, эозинопения, лимфопения, моноцитопения (при уменьшении их абсолютного числа в единице объёма крови) или абсолютная нейтрофилия, эозинофилия, абсолютный моноцитоз или лимфоцитоз (в случае увеличения числа соответствующих разновидностей лейкоцитов). Это обусловлено тем, что именно абсолютные величины отражают истинное содержание тех или иных видов лейкоцитов в крови, а относительные характеризуют только соотношение различных клеток между собой в единице объёма крови.
При характеристике изменений состава лейкоцитов необходимо оценивать как относительное, так и (обязательно!) абсолютное их содержание.
Во многих случаях направленность изменений совпадает. Часто встречается, например, относительная и абсолютная нейтрофилия или нейтропения.
Отклонение относительного (процентного) содержания клеток в единице объёма крови не всегда отражает изменение их истинного, абсолютного количества. Так, относительная нейтрофилия может сочетаться с абсолютной нейтропенией (подобная ситуация возникает, если относительная нейтрофилия наблюдается в условиях значительной лейкопении: например, содержание нейтрофилов равно 80%, а общее число лейкоцитов составляет лишь 1,0109/л).
Для определения абсолютного числа того или иного вида лейкоцитов в крови необходимо рассчитать эту величину, исходя из знания общего числа лейкоцитов и процентного содержания соответствующих клеток (в приведённом примере 80% от 1,0109/л составит 0,8109/л. Это более чем в два раза меньше 2,0109/л — нижней границы нормального абсолютного содержания нейтрофилов).
Сдвиги лейкоцитарной формулы нейтрофилов
При оценке сдвигов лейкоцитарной формулы исходят из того, что в периферической крови могут появляться нейтрофильные лейкоциты разной степени зрелости (метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобласты). При этом определяют (см. выше «Индекс ядерного сдвига») наличие и степень изменения соотношения зрелых и молодых форм указанных гранулоцитов. Изменения обозначают как сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов вправо или влево.
Значение
Анализ лейкоцитарной формулы (выявление изменений абсолютного содержания нейтрофилов, эозинофилов и других лейкоцитов, оценка направленности и выраженности нейтрофильного сдвига) позволяет определить наличие и вид лейкоцитоза или лейкопении по клеточному составу, степень сдвигов в содержании и соотношении отдельных форм лейкоцитов, возможный механизм их возникновения. Так, увеличение общего числа лейкоцитов в сочетании с абсолютной нейтрофилией свидетельствует о регенераторном (истинном) нейтрофильном лейкоцитозе. Если повышение общего числа лейкоцитов сопровождается абсолютной нейтро- и эозинофилией, имеет место регенераторный смешанный: нейтрофильно-эозинофильный лейкоцитоз. Снижение общего содержания лейкоцитов в сочетании с абсолютной лимфопенией — признак истинной лимфоцитарной лейкопении и т.д.
Наличие выраженного ядерного сдвига нейтрофилов влево при нейтрофильном лейкоцитозе обычно свидетельствует об истинной (регенераторной) природе этого лейкоцитоза, а отсутствие такого сдвига чаще наблюдается при перераспределительном механизме развития нейтрофильного лейкоцитоза или при нейтрофильной лейкопении.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   178


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница