Эффективность и безопасность интралигаментарной анестезии пульпы и твердых тканей зуба 14. 01. 14 Стоматология



Скачать 418,68 Kb.
страница1/3
Дата26.06.2015
Размер418,68 Kb.
  1   2   3
На правах рукописи


МЕДВЕДЕВ Денис Владимирович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ

ИНТРАЛИГАМЕНТАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ пульпы и твердых тканей зуба

14.01.14 – Стоматология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Тверь 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» на кафедре терапевтической стоматологии.
Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Петрикас Арнольд Жаннович



Официальные оппоненты: Митронин Александр Валентинович

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук Давыдов Алексей Борисович



Ведущая организация:

«ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «____» ___________ 2011 года в ___ часов на заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) в ГОУ ВПО Тверская ГМА (170100, г. Тверь, ул. Советская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии www.tvergma.ru.


Автореферат разослан __________________2011 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент В.В.Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы

На современном уровне адекватный контроль над болью достигается эффективной и безопасной инфильтрационной анестезией в картриджном варианте верхних и нижних зубов. Анестезия превращается в рядовую, обязательную часть дентального лечения. Исключение составляет часто неэффективная и сложная анестезия нижних моляров. С внедрением более совершенных амидных анестетиков эффективность дентальной инфильтрационной анестезии увеличилась на 32%, а проводниковых только на 11% (Петрикас А.Ж., 1987). В результате проблема обезболивания зубов нижней челюсти возросла (Гольбрайх В.Р., Мухаев Х.Х., Ефимов Ю.В., 2006.; Рабинович С.А., Зорян Е.В., Сохов С.Т., 2005), особенно при эндодонтических вмешательствах.

Пульпа зуба, главный объект эндодонтического лечения, практически представлена только болевой чувствительностью, и как особый болевой орган, признана многими клиницистами (Петрикас А.Ж., 1982; Seltzer S., 1978; Муляр А.Г. и соав., 2005). Она становится идеальным объектом для исследования болевой чувствительности (Bjorn G., Huldt S., 1947; Рубин Л.Р.1953).

Интралигаментарная анестезия (ИЛА) возникла и развивалась, как вспомогательная, относительно классической дентальной инфильтрационной и проводниковой инъекций (Jastak T.et al,1995; Malamed S.F., 1997, 2004; Robinson P.D., 2002). Постепенно она стала самостоятельной, как альтернатива мандибулярной анестезии (Malamed S.F., 1997, 2004; Glockmann T., Dirnbacher L., Taubenheim L., 2005). Немецкие исследователи (Rahn R., 2002; Asanger A, Werdlinger E. Stein C., 2006) приравняли ее к двум главным дентальным анестезиям.

ИЛА приобрела популярность благодаря распространению прессорных (мультипликационных) шприцев (Frenkel G., 1989; Lipp M., 1992; Malamed S.F., 1996). Некоторые современные технологии, заключающиеся в создании сложных инъекционных систем с машинным давлением и компьютерным управлением, такие как, автоматизированный шприц Wand™, Quicksleeper «Dental Hi Tec», инъектор Anaeject «Nichika» и др. серьезно не повлияли на распространение ИЛА.

До сих пор недостаточно изучен механизм действия ИЛА. Многие авторы (Malamed S.F., 1997, 2004; Wong J.K., 2001), видя существенные качественные отличия интралигаментарной анестезии от инфильтрационной, находят некоторое сходство первой с внутрикостной. Петрикас А.Ж. (1987, 2010) считает ее разновидностью сосудистой, спонгиозной, (внутрикостной), дентальной анестезии.

Исключение циркулярного механизма ИЛА и ее сосудистой угрозы, расслабляет врача от опасности. Более того, (Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П., 2004, 2008; Грицук С.Ф., 1998; Dirnbacher T., 2003; Zugal W., 2002; Weber M., 2005) рекомендуют использовать ИЛА у пациентов группы риска с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В то же время, ряд исследователей предостерегают о наличии возможных системных осложнениях при использовании интралигаментарной анестезии (Muller W., Henne J., 1991; Smith G.N., Pashley D.N., 1983). Но эти предостережения редки и относятся к 80-м годам ХХ века. 30-ти летний опыт ИЛА пока не создал опасных инцидентов, что обусловлено почти двукратным уменьшением дозы анестетика. Мониторинг сердечно-сосудистых показателей даже при классическом дентальном обезболивании, всего лишь рекомендуется в качестве выборочного контроля над уровнем АД и ЧСС (European Federation for the Advancement of Anaesthesia in Dentistry, 1996) и пока ещё не стал обязательной частью местной анестезии (Петрикас А.Ж., Ермилова К.В., 2008).

Разработка и графическое представление сложного механизма, казалось, простой инъекции в периодонтальную связку, обещает объяснение многих особенностей этой анестезии и местного обезболивания в целом.

Зона (протяженность) анестезии редко становится предметом исследования дентального обезболивания, хотя она была включена в оценочный реестр фармкомитетом СССР еще в 1984 году. Этот вопрос, тем более, недостаточно изучен и при интралигаментарной анестезии. Более того, существует мнение, что последняя является селективной однозубной анестезией (Khedary A.J., 1982.; Malamed S.F., 2004 и др.), что позволяет ее применять в диагностических целях (Кононенко Ю.Г. с соав., 2004, 2008; Рабинович с соавт., 2009; Cohen S.A., Brown D.C. 2002; Glockmann E, Dirnbacher T., Taubenheim L., 2005; Zugal, W., 2005 и др.).

Противоречивы данные по технике интралигаментарной анестезии (месту инъекции, числу вколов), по дозе анестетика (объему, концентрации вазоконстриктора), по эффективности (глубине, скорости наступления, продолжительности, протяжённости), по местным и общим осложнениям (частоте, влиянию на сердечно-сосудистую систему). Поэтому исследования, посвящённые более детальному изучению вопросов эффективности и безопасности интралигаментарной анестезии разными комбинациями 4% артикаина с адреналином, а также представление механизма её действия, остаются актуальными.



Цель исследования:

Оценить эффективность и безопасность интралигаментарной анестезии комбинациями 4% артикаина с адреналином в эксперименте и при вмешательствах на твердых тканях и пульпе зуба, а также представить ее механизм действия в виде графической модели.



Задачи исследования:

1. Изучить показатели эффективности ИЛА (глубину, скорость наступления, продолжительность) 4% рас­твором артикаина с разным разведением адреналина и разной дозировкой.

2. Исследовать протяженность (зона) обезболивания при ИЛА 4% рас­твором артикаина с разным разведением адреналина и разной дозировкой.

3. Оценить уровень местных и общих осложнений в ответ на интралигаментарное введение 4% рас­творов артикаина с разным разведением адреналина.

4. Изучить частоту аспирации при ИЛА.

5. Изучить реакцию сердечно-сосудистой системы (артериальное давление, частота сердечных сокращений) в ответ на интралигаментарное введение 4% рас­твора артикаина с разным разведением адреналина.

6. Изучить состояние микроциркуляции в пульпе зуба при проведении ИЛА 4% рас­твором артикаина гидрохлорида с разным разведением адреналина.

7. Рентгенологически изучить распространение жидкости при интралигаментарной инъекции на трупе.

8. Представить графически гипотетический сосудистый механизм действия ИЛА.

Научная новизна

1. Существенно уточнена гипотеза о внутривенном механизме ИЛА.

2. Впервые установлена прямо пропорциональная связь высокой эффективности интралигаментарной анестезии с положительной аспирацией.

3. Впервые показано, что глубокие изменения со стороны сердечно-сосудистой системы обусловлены сосудистым введением анестетика, содержащего адреналин.

4. Впервые представлена многофакторная оценка эффективности ИЛА (глубина, скорость наступления, продолжительность, зона, частота успеха) при применении 4% артикаина с разным разведением адреналина и без него.

5. Впервые изучено в мониторинге влияние ИЛА 4% артикаином с разным разведением адреналина и разной дозировкой на показатели сердечно-сосудистой системы (АД и ЧСС).

6. Впервые установлено влияние дозы анестетика при ИЛА на порог болевой чувствительности пульпы.

7. Впервые установлено влияние исходного уровня АД на возникновение побочных общих реакций при поведении ИЛА.

8. Впервые изучено влияние ИЛА с 4% артикаином с разным разведением адреналина и без него на микроциркуляцию в пульпе зуба.

9. Впервые оценены и классифицированы местные осложнения ИЛА.

10. Впервые в качестве дополнительных критериев эффективности ИЛА оценены и использованы положительная аспирация и субъективное ощущение – «одеревенение» зубов.

11. Впервые рассчитана безопасная скорость введения анестетика прессорным шприцем.



Практическая значимость

Интралигаментарная анестезия является самостоятельным способом местного обезболивания. Ее не следует рассматривать только как дополнительный метод дентальной анестезии. ИЛА, позволяет проводить кратковременные, а при управлении дозированием и продолжительные вмешательства.

Основой успешной ИЛА при обезболивании нижних боковых зубов является не только выбор анестетика, а и применение нескольких вколов (1-5, в среднем 3,2).

Дентальные местные анестетики на основе 4% артикаина при ИЛА должны применяться только в комбинации с вазоконстрикторами (адреналином). Уменьшение концентрации вазоконстриктора с 1:100 000 до 1:200 000, мало влияет на успех обезболивания, но влияет на продолжительность и зону, а также увеличивает эффективную дозу анестетика. Исключение вазоконстриктора из 4% артикаина при ИЛА ведет к почти полной потере эффективности.

Для обеспечения безопасности ИЛА, доза и концентрация адреналина должны выбираться индивидуально с учетом исходного уровня АД.

Применение мониторинга сердечно-сосудистых показателей у пациентов, должно распространяться не только для классических анестезий, но прежде всего для ИЛА.



Положения диссертации, выносимые на защиту

1. ИЛА является самостоятельным и эффективным методом обезболивания. Местный анестетик на основе 4% артикаина, должен обязательно содержать вазоконстриктор. Использование 4% артикаина с адреналином 1:100 000 и 1:200 000 при ИЛА обеспечивают высокую степень глубины анальгезии. Снижение концентрации вазоконстриктора в местном анестетике приводит к уменьшению эффективности анестезии. ИЛА на нижних молярах достигается несколькими вколами.

2. Интралигаментарная инъекция у большинства пациентов сопровождается изменениями ЧСС и систолического АД в сторону увеличения – симпатическая или реже в сторону уменьшения этих показателей – парасимпатическая реакция.

3. Для обеспечения безопасности ИЛА необходимо проводить мониторинг АД и ЧСС и учитывать их исходный уровень. Доза и концентрация адреналина при ИЛА должны выбираться индивидуально с учетом исходного уровня АД.

4. Все общие осложнения в ответ на интралигаментарное введение местного анестетика делятся на гипертензивные и гипотензивные.

5. ИЛА является сосудисто-диффузионной региональной анестезией.



Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику врачей стоматологов терапевтического отделения поликлиники ТГМА Росздрава.

Материалы диссертации и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс лекций и практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии ТГМА для студентов стоматологического факультета, клинических интернов и ординаторов.

Апробация диссертации

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на ХV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» Москва, 2008.; на VI Всероссийском научно-практическом форуме «Дентал-Ревю» «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединённой тематике «Обезболивание в стоматологии» Москва, 2009.; VIII Научная конференция специалистов. Tishreen university, Faculty of Dentistry. Lattakia, Syria. 2010.

Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии, пародонтологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры ФПДО и ФПС, стоматологии детского возраста, с приглашением сотрудников других кафедр Тверской государственной медицинской академии 27.12.2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ в центральной и местной печати, из них 5 в рекомендованной ВАК, 2 в иностранной печати (Израиль). Получено 2 патента на изобретение и 3 рационализаторских предложения.



Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5-и глав (обзор литературы, материал и методы исследования, исследование эффективности и безопасности интралигаментарной анестезии в эксперименте, эффективность и безопасность интралигаментарной анестезии в клинике, обсуждения результатов), выводов, практических рекомендаций, протоколов исследования (приложение 1 и 2) и списка литературы, включающего 226 источников (81 отечественных и 145 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, из них 21 страницу составляет список литературы, иллюстрирована 53 рисунками и 38 таблицами. Работа выполнена по плану НИР ТГМА.



ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для исследования эффективности ИЛА в эксперименте и при лечении зубов, а так же изучения влияния местного анестетика на общее состояние организма использованы клинико-фармакологические и клинические методы, которые выполнялись в соответствии с требованиями фармкомитета МЗ СССР (1984).

Исследование состояло из экспериментальной и клинической части.

В лабораторных условиях использован двойной слепой рандомизированный метод. Было проведено 56 экспериментов с ИЛА на 26 студентах-стоматологах (12 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 19 до 24 лет, практически здоровых, имеющих в анамнезе инъекционную анестезию без реакций. В зависимости от концентрации вазоконстриктора в 4% артикаине при проведении интралигаментарной анестезии было сформировано 4 группы сравнения: (А) в разведении 1:100 000 (26 субъектов), (В) в разведении 1:200 000 (10), (С) в разведении 1:400 000 (10), (D)без адреналина (10). Состояние здоровья и возраст добровольцев, отсутствие последующего стоматологического вмешательства, обеспечивали относительно равные условия течения эксперимента. У каждого студента после обсуждения с ним характера исследования было получено письменное согласие на участие в опыте, который был проведён в кабинете функциональной диагностики стоматологической поликлиники ТГМА. Результаты эксперимента записывались в специально созданные протоколы.

Клиническое исследование было проведено на 205 пациентах. При проведении ИЛА 4% артикаином, в зависимости от концентрации вазоконстриктора в анестетике, были оставлены первые 2 группы: (А) в разведении 1:100 000 (130 пациентов) и (В) в разведении 1:200 000 (75). Результаты фиксировались в индивидуальных картах.

В клинике при формировании групп, учитывался характер вмешательств – одонтотомия при кариесе, пульпотомия и пульпэктомия при пульпите.

Для определения состояния здоровья у пациентов мы пользовались классификацией, предложенной американскими анестезиологами (ASA). Все исследуемые относились к классу 1 – «нормальный здоровый пациент» (отсутствие органических, физиологических и психических нарушений) и класс 2 «пациент с легкими общими заболеваниями».

Техника проведения ИЛА. ИЛА проведена одним оператором. В эксперименте использовался компьютерный инъектор «QuickSleeper» (Dental Hi Tec), в клинике мультипликационный прессорный шприц «Miniject» (Anthogyr). Применялись специальные интралигаментарные иглы длинной 9 мм и диаметром 0.3 мм «Intralig-S» (Dental Hi Tec). Главным объектом тестирования в эксперименте был нижний первый моляр (Н6). При этом исключались зубы (моляры) с гингивитом, большими реставрациями и эндодонтическим лечением. В клинике интралигаментарная анестезия проводилась при лечении нижних моляров.

Интралигаментарные инъекции совершались непосредственно в десневую борозду и периодонтальную связку обычно 3 вколами: с мезиально-щёчной, дистально-щёчной и мезиально-язычной стороны. При отсутствия анестезии, дополнительно инъецировали раствор в новое место: в область бифуркации язычно или вестибулярно. Десна перед вколом тщательно протиралась стерильным марлевым шариком. В каждую периодонтальную мишень вводилось приблизительно 0,2-0,4 мл (субдоза) раствора МА. Глубина проникновения иглы в периодонтальное пространство составляла от 2 мм до 4 мм, при обязательном контакте с костью. Положение в тканях скоса иглы не учитывалось.

Компьютерный инъектор обеспечивал постоянную скорость инъекции, которая составляла 1,0 мл МА за 102 сек. При использовании прессорного шприца приблизительно такая же медленная скорость регулировалась оператором мануально.

В эксперименте также проводилась аспирация, создаваемая обратным машинным оттягиванием поршня компьютерного шприца в течение 5 сек. Аспирация считалась положительной при любом «розовении» раствора в диафрагмальной части картриджа или поступления в него тонкой струйки крови.

В клинике аспирация не производилась, так как в прессорном шприце эта функция отсутствует.

Оценка эффективности ИЛА. В эксперименте эффективность обезболивания контролировалась с помощью электроодонтометрии (аппарат «ИВН – 98 Пульпотест – ПРО»). Этот метод позволил получить информацию о начале, глубине, окончании, рабочем времени и зоне анестезии.

Измерения выполняли на зубах нижней челюсти: первом моляре (Н6) и соседних зубах до введения анестетика (исходное), сразу после каждого вкола до возможного наступления пульпарной анальгезии (в течение 1-2 минут), и далее через 5 мин, до прекращения действия анестетика. Критерием пульпарной анальгезии являлась величина в 100 мкА, признанная в отечественной эндодонтии и физиотерапии в качестве показателя выключения чувствительности (гибели) пульпы. Также учитывалась ее максимальная величина (200 мкА). По средним показателям порога чувствительности тестируемого зуба строилась кривая «эффект/время», по которой определяли максимальное его повышение (глубина обезболивания), время наступления пульпарной аналгезии и время её прекращения. По разнице двух последних показателей вычислялся период рабочей анестезии. Зона обезболивания определялась числом зубов в области инъекции, достигших пульпарной аналгезии во времени (кривые эффект/время/протяжённость). Кривые эффект/время/зона создавали объемное представление о действенности анестезии во времени и пространстве. Учитывалось влияние объёма вводимого анестетика (дозы) на эффективность, протяжённость и длительность пульпарной анальгезии при проведении интралигаментарной анестезии Н6 зуба.

По числу Н6 зубов, достигших пульпарной аналгезии после интралигаментарной анестезии, оценивался процент эффективности и процент неудач в исследуемых группах. С помощью специальной анкеты учитывались субъективные ощущения в виде парестезии мягких тканей и болезненности в месте вкола.

В клинике до начала вмешательства проводилась оценка витальности зуба: холодовая проба, ЭОМ и пробное препарирование. После каждого вкола делалась попытка обработки полости. Болезненность обработки – была основанием для проведения следующего вкола. Учитывалось число вколов, после которого лечение было безболезненным. Доза определялась объемом израсходованного местного анестетика в картридже.



Глубина обезболивания оценивалась по наличию болевой чувствительности в зубе, подвергнутого лечению по трехбалльной системе: полная (1), частичная (2) и её отсутствие (3). В условиях пульпэктомии анестезия считалась полной, если удаление корневой пульпы и препарирование каналов были безболезненными. Безболезненное вскрытие пульпы и манипуляции в пульпарной камере оценивали также как полную анестезию при пульпотомии.

Время наступления рабочей анестезии характеризовалось моментом, после которого появлялась возможность безболезненного зондирования пульпы или препарирования кариозной полости.

Зона анестезии, в отличие от лабораторных электрометрических исследований, основывалась на субъективных ощущениях пациентов, указывающих на «одеревенение» зуба или чаще нескольких зубов.

С помощью специальной анкеты учитывались субъективные ощущения в виде парестезии мягких тканей и болезненности в месте вкола.



Длительность рабочей анестезии определялась по времени появления боли в течение процедуры или чувствительности периапекальных тканей при препарировании полостей, каналов или обтурации каналов зубов. Этот показатель не учитывался, если вмешательство было короче периода анестезии.

Исследование микроциркуляции пульпы. Для оценки влияния 4% артикаина с разным разведением адреналина при ИЛА на микроциркуляцию сосудов пульпы проводили лазерное допплерографическое исследование (ЛДФ), которое выполнялось на добровольцах с помощью компьютеризованного лазерного анализатора капиллярного кровотока пульпы зуба ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», г. Москва). Показатели микроциркуляции пульпы фиксировались до анестезии, через 1-2 мин после инъекции и в процессе обезболивания с интервалом 10 минут, пока показатели ЭОМ не достигали исходных значений, свидетельствующих об окончании анестезии. Дополнительное контрольное исследование для определения возможных отдалённых изменений в кровоснабжении пульпы проводили через 2 дня. Полученные показатели микроциркуляции коронковой части пульпы тестируемого 36 и 46 зуба измерялись в перфузионных единицах (п.ф.) и фиксировались в протоколе исследования. Обработку допплерограмм совершали с помощью пакета прикладных программ, включающей вычисление параметров микроциркуляции «LDF 2.20.0.507.WL» на персональном компьютере.

Оценка сердечно-сосудистой системы. Реакция сердечно-сосудистой системы (ССС) оценивалась измерением артериального давления и частоты сердечных сокращений с помощью автоматического монитора Omron МX3 plus (E.R.A.technology), работающего по осциллометрическому принципу. Анализировались три измерения: до анестезии, сразу после проведения обезболивания и через 15 - 20 мин. В клиническом мониторинге сердечно-сосудистой системы пациента, так же учитывался цвет кожных покровов, дыхание и уровень сознания (European Federation for the Advancement of Anaesthesia in Dentistry, 1996).

Оценка побочных эффектов заключалась в регистрации всех реакций, поскольку последние не имеют четко выраженной специфической клиники. Они выражались слабостью, недомоганием, иногда потерей сознания, головными болями, повышением температуры тела, снижением или повышением АД и ЧСС.



Рентгенологический метод. Для уточнения механизма распределения местного анестетика, было проведено специальное рентгенологическое исследование на трупном материале, в качестве рентгенконтрастного вещества была выбрана металлическая ртуть.

Статистическая обработка. Полученные данные для получения комбинированных таблиц, графических и аналитических показателей структуры, средних величин и их средних ошибок, подвергались статистической обработке. В качестве программного обеспечения для решения этих и других задач использовали пакет компьютерных программ (Statgraphics), для решения графических задач использовали электронные таблицы Microsoft Offise Excel 2003, а для решения задач многомерной статистики – стандартный пакет (Statistics for Windows XP).
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница