Система профилактики зубочелюстных аномалий и кариеса зубов у детей в период раннего сменного прикуса 14. 01. 14 стоматология



Скачать 442,85 Kb.
страница1/3
Дата26.06.2015
Размер442,85 Kb.
  1   2   3


На правах рукописи

САТЫГО


Елена Александровна
Система профилактики зубочелюстных аномалий

и кариеса зубов у детей в период раннего сменного

прикуса
14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации

на соискание учёной степени

доктора медицинских наук


Санкт-Петербург – 2014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, доцент Силин Алексей Викторович

Доктор медицинских наук Гончарова Ольга Викторовна

Официальные оппоненты:

Хацкевич Генрих Абович – доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Первый Санкт-Петербургский̆ государственный медицинский̆ университет имени академика И.П.Павлова" Министерства здравоохранения Российской̆ Федерации, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии.

Косарева Тамара Фёдоровна – доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», заведующая кафедрой детской стоматологии и ортодонтии.

Иванова Галина Григорьевна – доктор медицинских наук, профессор, Негосударственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования институт повышения квалификации специалистов «Санкт-Петербургский институт стоматологии», проректор по научной работе.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «23» мая 2014 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт- Петербург, Кирочная улица, дом 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067,Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47)

Автореферат разослан « »____________2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Горбунов Г.Н.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Кариес зубов по-прежнему остаётся самой частой стоматологической патологией у детей. Его распространённость составляет от 96 до 98%. Интенсивность кариеса постоянных зубов (КПУ) у детей 6-9 лет в различных регионах Российской Федерации варьирует от 2,9 до 4,5 (Кузьмина Э.М., 2002, 2003).


Вторым по распространённости стоматологическим заболеванием у детей школьного возраста являются зубочелюстные аномалии (ЗЧА). По оценкам отечественных специалистов, в настоящее время в Российской Федерации не менее 75% детей и подростков страдают нарушениями челюстно-лицевого развития. Высокая распространённость ЗЧА и кариеса зубов, сопутствующие им осложнения определяют актуальность и значимость проблемы ранней диагностики и профилактики этих видов патологии.

Ежегодно разрабатываются и внедряются программы профилактики кариеса, а также зубочелюстных аномалий. Постоянно обсуждаются вопросы оздоровления детей. Однако в большинстве случаев разрабатываемые программы направлены на профилактику отдельно взятой нозологической формы. Низкая эффективность таких программ, скорее всего, обусловлена отсутствием комплексного подхода и системы междисциплинарного взаимодействия врачей педиатрических специальностей в донозологической диагностике и раннем устранении предрасполагающих факторов развития болезни.



Степень разработанности темы исследования

В современной концепции формирования здоровья детей в качестве критериев, его определяющих, выделяют генеалогические, биологические и социально-средовые факторы. Рядом авторов показана общность условий, формирующих как стоматологический статус, так и состояние соматического здоровья (Камышева Л.И. и др., 1993; Богданова Н.М., 1996; Гаджиев С.А., 2000; Данилова М.А., 2002; Данилова М.А., Буторин A.C., 2003). В качестве основных характеристик соматического здоровья рассматриваются физическое и нервно-психическое развитие ребенка, его функциональное состояние, резистентность по отношению к острым заболеваниям, наличие или отсутствие хронических заболеваний и врождённых пороков развития (Вельтищев Ю.Е., 1994; Виноградов А.Ф., 2004). Стоматологический статус не рассматривается в данной системе как составляющая качества здоровья, несмотря на то, что неудовлетворительное состояние полости рта оценивается как один из факторов риска возникновения и хронизации соматической патологии у детей (Мельниченко Э.М., 1990). С другой стороны, соматическая патология занимает не последнее место в патогенезе основных стоматологических заболеваний (Боровский В.И. и соавт., 1993). В последние годы появились исследования, указывающие на то, что состояние зубочелюстной системы рассматривается в качестве индикатора соматического здоровья. В исследованиях А.Н. Галиулиной (1988) и Е.А. Бриль (1999) убедительно показано, что изменения, возникающие в состоянии стоматологического статуса детей, имеющих различные отклонения здоровья, являются отражением происходящих в организме нарушений. Такая точка зрения отвечает представлениям о единстве структуры и функции систем организма человека (Саркисов Д.С., 1987).



Таким образом, приобретает особую актуальность разработка системы профилактики стоматологических заболеваний детей в соответствии с принципами: научной обоснованности, междисциплинарного взаимодействия, динамического наблюдения за пациентами для персонифицированной профилактики и лечения.

Цель исследования. Улучшить состояние здоровья детей с орофациальными дисфункциями на основе комплексной системы профилактики кариеса и зубочелюстных аномалий в период раннего сменного прикуса.

Задачи исследования

  1. Изучить интенсивность кариеса постоянных зубов и распространённость зубочелюстных аномалий у детей в период раннего сменного прикуса.

  2. Определить резистентность эмали постоянных зубов, в зависимости от групповой принадлежности у детей 6-9 лет.

  3. Уточнить с помощью лабораторных методов состав и свойства ротовой жидкости у детей во время раннего сменного прикуса.

  4. Оценить функциональное состояние жевательных мышц у детей в период раннего сменного прикуса с использованием поверхностной электромиографии.

  5. Определить с помощью лазерной флоуметрии особенности микрогемоциркуляции в пульпе постоянных зубов после прорезывания.

  6. Уточнить патогенетические аспекты в формировании основных стоматологических заболеваний у детей с орофациальными дисфункциями в возрасте 6-9 лет.

  7. Оценить параметры внешнего дыхания, газового состава крови и состояние иммунной системы у детей в период раннего сменного прикуса для определения соматического здоровья.

  8. Определить клиническую эффективность миофункциональной коррекции у детей с орофациальными дисфункциями в возрасте 6-9 лет.

  9. Разработать алгоритм комплексной системы профилактики основных стоматологических заболеваний у детей в период раннего сменного прикуса.

Научная новизна

  1. Выявлена взаимосвязь между компонентами функциональной системы челюстно-лицевой области у детей, в результате чего определена патогенетическая роль функции в формировании основных стоматологических заболеваний у детей 6-9 лет.

  2. Доказана взаимосвязь функционального состояния челюстно-лицевой области с интенсивностью стоматологических заболеваний у детей в период сменного прикуса.

  3. Определена взаимосвязь параметров внешнего дыхания, газового состава крови, показателей иммунной системы с состоянием функциональной системы челюстно-лицевой области у детей.

  4. Разработаны и предложены диагностические критерии орофациальных дисфункций у детей в раннем сменном прикусе.

  5. На основании расчётов экономической эффективности предложена система комплексной профилактики кариеса зубов и зубочелюстных деформаций у детей в период раннего сменного прикуса.

  6. Разработан алгоритм междисциплинарного взаимодействия врачей педиатрических специальностей в рамках реализации программ профилактики основных стоматологических заболеваний.



Теоретическая и практическая значимость работы

  1. Показана роль орофациальных дисфункций как фактора предрасполагающего к формированию основных стоматологических заболеваний у детей в период смены зубов.

  2. Разработаны диагностические критерии орофациальных дисфункций у детей в период раннего сменного прикуса.

  3. Определена клиническая, медико-социальная и экономическая эффективность миофункциональной коррекции у детей с орофациальными дисфункциями.

  4. Разработан алгоритм взаимодействия врачей педиатрических специальностей в структуре профилактики стоматологических заболеваний у детей в период раннего сменного прикуса.


Методология и методы исследования

Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использовались клинические, функциональные, лабораторные, статистические методы исследования. Объектом исследования были дети 6-9 лет. Предмет исследования – орофациальные дисфункции у детей 6-9 лет, их влияние на формирование основных стоматологических заболеваний у детей.


Положения, выносимые на защиту:

1. Функциональные нарушения челюстно-лицевой области в значительной степени влияют на формирование и развитие как зубочелюстных аномалий, связанных с нарушением функции, так и на интенсивность кариеса постоянных зубов у детей в период раннего сменного прикуса.

2. У детей с орофациальными дисфункциями имеются нарушения системы внешнего дыхания, газового состава крови, а также диагностируются отклонения в иммунной системе.

3. Миофункциональная коррекция устраняет функциональные нарушения у детей, в результате создаются условия для нормального формирования челюстно-лицевой области и снижается риск развития кариеса постоянных зубов.

4. Система профилактики зубо-челюстных аномалий и кариеса зубов у детей в период раннего сменного прикуса имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов группы исследования ( 1545 человек ) и 847 детей контрольной группы, формированием основных групп и подгрупп исследования, адекватными и современными методами исследования и статистической обработки данных. В исследование были включены дети с орофациальными дисфункциями. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием.


Результаты исследования доложены на XIV, XV, XVI, XVII международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов( Санкт-Петербург, 2009,2010, 2011,2012), на XVI Международном конгрессе педиатров( Москва,2012), на I Российском Региональном конгрессе Международной ассоциации детской стоматологии (Москва, 2012 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 работ, из которых 15 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК. Разработана новая медицинская технология и получено разрешение Росздравнадзора на ее использование. Разработаны, утверждены в Комитете по здравоохранению Санкт-Петербурга и изданы методические рекомендации, изданы 2 учебных и методическое пособие.


Личное участие автора в выполнении исследования

Автор лично учувствовала в планировании диссертационного исследования а так же в его выполнении. Формирование групп, набор клинического материала, функциональные методы исследования и сбор материала для клинического исследования производились автором лично. Статистическая обработка материалов исследования, написание статей и тезисов докладов, диссертации и автореферата в полном объеме выполнены автором.



Объем и структура работы

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований, выводов, заключения, приложения, содержит 55 таблиц, 25 рисунков. Библиографический указатель включает в себя 409 работ, в том числе 187 иностранных.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В ходе выполнения исследования нами осмотрено 2392 пациентов со сменным прикусом (6-9 лет), при этом у 1545 (64,6%) из них диагностировали аномалии окклюзии прежде всего дистооклюзия, вертикальная резцовая дизокклюзия или глубокая резцовая окклюзия), а также сопутствующие миофункциональные нарушения: «инфантильный» тип глотания, привычное ротовое дыхание, нарушения речи. Остальные 847 детей не имели вышеуказанных морфологических и функциональных нарушений и составили группу контроля. Группа детей с орофациальными дисфункциями (ОФД) и аномалиями окклюзии была разделена на две подгруппы. Для коррекции орофациальных дисфункций для 843 детей использовали разработанную систему профилактики. Остальные 751 ребёнка с орофациальными дисфункциями не использовали миофункциональной коррекции.

Результаты обследования детей каждой из подгрупп до и после миофункциональной коррекции сравнивались с данными, полученными в контрольной группе (798 детей 6-9 лет с физиологической окклюзией зубных рядов) за тот же период наблюдения. Диагноз ставился на основании клинического обследования. Интенсивность кариозного процесса в период смены зубов определяли по индексам КПУ и кп. Резистентность эмали определяли по ТЭР-тесту. Определяли некоторые свойства ротовой жидкости: скорость саливации, вязкость слюны, минерализующий потенциал слюны. В ротовой жидкости определяли микроэлементный состав: концентрацию кальция, фосфора и магния. Использовали следующие функциональные методы: лазерную доплеровскую флоуметрию для определения микрогемоциркуляции в пульпе зубов и поверхностную электромиографию для определения абсолютных и относительных показателей электрической активности основных жевательных мышц. Показатели внешнего дыхания определяли с использованием метода спирометрии. Изучали газовый состав крови и кислотно-щелочной баланс. Определялись параметры специфического В-клеточного и Т-клеточного иммунитета. Все дети, которым проводилась миофункциональная коррекция, получали её с применением стандартных, индивидуально подобранных аппаратов, миогимнастики, дыхательной гимнастики. Срок наблюдения и коррекции составлял один год.
Характеристика жевательного компонента функциональной системы челюстно-лицевой области у детей 6-9 лет

В результате исследования установлено, что в возрасте 6-7 лет в 66,5% случаях дети имеют орофациальные дисфункции без признаков зубочелюстных аномалий и деформаций, в 16,5% случаях выявлены зубочелюстные аномалии и деформации в сочетании с орофациальными дисфункциями. Численность детей, не имеющих орофациальные дисфункции и ЗЧА, составила 17,0% (табл.1).

Таблица 1. Распространённость аномалий и деформаций челюстно-лицевой области

у детей двух возрастных подгрупп



Наличие ЗЧА и орофациальной дисфункции

6-7 лет

(n=188)


8-9 лет

(n=190)


Р

Орофациальные дисфункции (n=141)

125 (66,5%)

16 (8,4%)

<0,001

ЗЧА и орофациальные дисфункции (n=169)

31 (16,5%)

138 (72,6%)

<0,001

Отсутствие ЗЧА и орофациальных дисфункций (n=68)

32 (17,0%)

36 (18,9%)

>0,10

У детей в возрасте 8-9 лет была выявлена следующая структура распространенности ЗЧА и ОФД: процент детей с ЗЧА и ОФД составил 72,6%, детей с ОФД без признаков ЗЧА 8,4%, детей, не имеющих ОФД и ЗЧА 18,9%.

С возрастом в период раннего сменного прикуса численность детей, не имеющих орофациальных дисфункций и ЗЧА, практически не изменилась (p>0,10), тогда как доля детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями возрастает с 16,5% до 72,6% (p<0,001), а численность детей с орофациальными дисфункциями без признаков ЗЧА снижается c 66,5% до 8,4% (табл. 1).
Таким образом, орофациальные дисфункции имеют высокую распространенность в период раннего сменного прикуса (64,6%). По мере взросления, дети, имеющие орофациальные дисфункции, приобретают зубочелюстные аномалии, связанные с функциональными нарушениями ЧЛО, что подтверждает литературные данные об орофациальных дисфункциях как о «преморбидных» состояниях ЗЧА у детей. Интенсивность кариеса постоянных зубов у обследованных была очень высокой для этого возраста и составила у детей с орофациальными дисфункциями 3,84±0,18. У детей группы контроля показатель интенсивности кариеса постоянных зубов был достоверно ниже, чем у детей группы сравнения, и составил 1,22±0,34.

Проведенный анализ позволяет сделать вывод о том, что у детей с ОФД интенсивность кариеса как временных, так и постоянных зубов значительно выше, чем у детей, не имеющих функциональных нарушений челюстно-лицевой области.

В результате исследования установлено, что у детей с орофациальными дисфункциями в возрасте 6-9 лет резистентность эмали постоянных резцов составила 3,78±0,85 балла. В группе контроля данный показатель был в среднем 3,13±0,45 (t=0,67; p>0,05). При анализе теста эмалевой резистентности (ТЭР-теста) на постоянных молярах, установлено, что у детей группы контроля значение резистентности эмали в среднем значение составило 3,84±0,17 балла, тогда как у детей с орофациальными дисфункциями данный показатель был достоверно выше 6,06±0,27 (p<0,001).

При изучении микроциркуляции в сосудах пульпы у детей с орофациальными дисфункциями установлено, что в постоянных резцах среднее значение показателя перфузии в микроциркуляторном русле за единицу времени (М) составило 4,91±0,11, тогда как у детей группы контроля данный показатель в этой группе зубов имел значение 4,76±0,12 (p>0,10). Значение перфузии в пульпе постоянных моляров у детей с орофациальными дисфункциями составляло 4,76±0,12, что было достоверно ниже, чем соответствующий показатель у детей в группе контроля у этой группы зубов 5,25±0,16 (p<0,001). Величина колебания перфузии потока крови определяли для уточнения уровня модуляции микрокровотока. В пульпе резцов у детей с орофациальными дисфункциями величина колебания перфузии σ составил 0,60±0,02, у детей группы контроля 0,64±0,04(p>0,10). У детей группы контроля величина колебания перфузии в пульпе моляров была 0,31±0,06. В пульпе первых моляров у детей группы контроля значение σ было достоверно выше и составляло 0,62±0,07(p<0,001). Такая разница в значениях связана со снижением функционирования механизмов активного контроля над кровотоком в пульпе постоянных моляров у детей с орофациальными дисфункциями из за недостатка функциональной нагрузки на моляры. Различия в значениях как М, так и σ в резцах и первых молярах в обеих группах исследования обусловлены особенностями кровоснабжения различных участков челюстных костей, морфологическим строением зубов, а также различиями в хронаксии резцов и моляров. Для определения общего состояния микроциркуляции крови в сосудах пульпы определяли коэффициент вариации КV. У детей с орофациальными дисфункциями в резцах значение коэффициента составило 12,22±0,36, тогда как в пульпе этой же группы зубов у детей группы контроля значение показателя было 13,44±0,47(p=0,039). Значение коэффициента КV у детей с орофациальными дисфункциями в первых постоянных молярах составило 7,43±0,29,что было достоверно ниже, чем у детей группы контроля 11,81±0,33 (p<0,001).

Диагностическое значение миогенных колебаний заключалось в оценке состояния мышечного тонуса прекапилляров, регулирующего приток крови в нутритивное русло. При уточнении состояния механизмов активного контроля микроциркуляции нами установлено, что у детей с орофациальными дисфункциями в пульпе резцов миогенный тонус (МТ) метартериол и прекапиллярных сфинктеров составил 4,72±0,11, тогда как данный показатель у детей группы контроля был равен 4,69±0,06 при р> 0,10. Показатели миогенного тонуса в пульпе первых моляров у детей с орофациальными дисфункциями был равен 3,21±0,11, тогда как данный показатель у детей группы контроля составил 5,11±0,07 при достоверности различий p<0,001. Нейрогенный фактор активного контроля над микроциркуляцией позволил оценить в основном влияние симпатической нервной системы на микроциркуляцию. В результате исследования установлено, что в пульпе резцов у детей с орофациальными дисфункциями показатель нейрогенного тонуса (НТ) составил 4,82±0,02, а у детей группы контроля данный показатель был равен 4,18±0,03. У детей с орофациальными дисфункциями значение НТ в пульпе моляров составило 3,02±0,05. Данный показатель у детей группы контроля был достоверно выше и составлял 3,98±0,06 (p<0,001).

Таким образом, у детей с орофациальными дисфункциями наблюдается сосудистая дистония в пульпе первых моляров, связанная с недостатком функциональной активности жевательной группы зубов, характеризующаяся снижением влияния механизмов активного контроля на микроциркуляцию в сосудах пульпы.

В результате исследования установлено, что у детей с выявленными орофациальными дисфункциями скорость саливации составила 0,28±0,03 мл/мин., тогда как у детей группы контроля этот показатель равен 0,39±0,02 мл/мин при p<0,003. Показатели вязкости слюны у детей с орофациальными дисфункциями были 1,98±0,08 сПуаз. У детей группы контроля показатель вязкости слюны был достоверно ниже 1,74±0,05 сПуаз (р=0,012). Минерализующий потенциал слюны у детей с орофациальными дисфункциями составлял 1,45±0,03 балла. У детей группы контроля минерализующий потенциал был достоверно выше, чем у детей первой группы, и составлял 2,14±0,06 балла (р<0,001). Содержание кальция в слюне детей с орофациальными дисфункциями составило 1,58±0,07 ммоль/л, у детей группы контроля этот показатель был 1,26±0,10 ммоль/л. Содержание неорганического фосфора в слюне детей с ОФД составило 1,26±0,19 ммоль/л, а у детей контрольной группы этот показатель был 1,31±0,26 ммоль/л. Установлено также, что у детей с функциональными нарушениями ЧЛО в ротовой жидкости концентрация магния была 0,58±0,08 ммоль/л, а у детей второй группы этот показатель составил 0,79±0,09 ммоль/л.

Выявлено, что у детей с орофациальными дисфункциями ротовая жидкость перенасыщена кальцием, что может свидетельствовать о высокой активности протекающих процессах деминерализации в зубах. У детей с ОФД наблюдается снижение скорости саливации, увеличение вязкости слюны и снижение концентрации минералов в ротовой жидкости. Вышеуказанные факторы оказывают неблагоприятное воздействие на твердые ткани постоянных зубов и являются предрасполагающими факторами к развитию кариеса зубов.

Функциональное состояние основных жевательных мышц оценивалось при помощи поверхностной электромиографии (п-ЭМГ). Анализировали следующие показатели: коэффициенты POC, ATTIV, IMP, а также абсолютные значения биоэлектрической активности мышц.

Установлено, что показатели асимметрии одноименных мышц у детей с орофациальными дисфункциями не имели достоверных различий с такими же показателями у детей группы контроля. Так, POC temp у детей с орофациальными дисфункциями составил 96,28±0,03%, а у детей группы контроля 93,43±0,07%. Асимметрии жевательных мышц также не наблюдалось ни в группе исследования, ни в группе контроля. POC mass у детей с орофациальными дисфункциями составил 93,43±0,07%, а у детей группы контроля этот показатель был 94,12±0,02% (р>0,10). Отсутствие асимметрии у детей в раннем сменном прикусе может свидетельствовать о выработке приспособительных механизмов в зубочелюстном аппарате в период сменного прикуса. Коэффициент ATTIV у детей с орофациальными дисфункциями имел отрицательное значение и составлял -16,46±0,07%, что указывало на преобладание активности m. temporalis над m. masseter. Для детей группы контроля было характерно преобладание активности m. masseter над m. temporalis (ATTIV = 9,24±1,91%), что в функциональном отношении более физиологично. Биоэлектрическая активность m.temporalis у детей с орофациальными дисфункциями составила 51,23±0,02 мкВ, у детей группы контроля биоэлектрическая активность m. temporalis составила 78,65±0,08 мкВ. Биоэлектрическая активность m. masseter мышц у детей с орофациальными дисфункциями была равна 26,44±1,71 мкВ, тогда как у детей группы контроля этот показатель составил 73,89±1,98 мкВ

( р<0,001). Суммарная биоэлектрическая активность жевательных мышц у детей с орофациальными дисфункциями составила 298,43±0,16 мкВ, тогда как тот же показатель для жевательных мышц у детей группы контроля составил 676,74±0,24 мкВ (р<0,001). Изучив и проанализировав абсолютные показатели биоэлектрической активности, можно сделать вывод о том, что у детей с орофациальными дисфункциями имеется низкая биоэлектрическая активность жевательных мышц (это особенно характерно для собственно жевательных мышц). Коэффициент IMP четыре жевательных мышц у детей с орофациальными дисфункциями составил 71,54±4,13%, а у детей группы контроля 96,32±3,86% (t=4,38; p<0,001).

Таким образом, снижение биоэлектрической активности жевательных мышц и преобладание активности m. temporalis над m. masseter может служить диагностическим признаком орофациальных дисфункций у детей



.
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница