Информированное согласие на проведение ортодонтического лечения



Скачать 30,16 Kb.
Дата26.06.2015
Размер30,16 Kb.
Информированное согласие на проведение ортодонтического лечения.

от «___» _____________ 2013 года

Мне, ________________________________________________________________________________________

врачом  ___________________________

предоставлена вся интересующая меня информация о предполагаемом ортодонтическом лечении _____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения ребенка до 18 лет)

при поставленном диагнозе: ___________________________________________________________________
Ортодонтическое лечение имеет своей целью коррекцию положения зубов в зубных рядах, нарушений окклюзий (смыкания зубов) и связанного с этим внешнего вида в целом. В случае отказа от предложенного лечения стоматологическое здоровье может ухудшаться. Это может повлечь возникновение нижеследующих (а возможно и не только) осложнений ортодонтической патологии:

- кариес;

- поражение опорного аппарата зубов (пародонта), проявляющееся воспалением околозубных тканей, припухлостями, болями, инфекцией, абсцедированием, подвижностью зубов и их последующей потерей, появление промежутков между зубами (нарушение внешнего вида);
 - неполноценное функционирование зубочелюстной системы из-за неправильного прикуса влечет за собой преждевременную потерю зубов и/или костной ткани;

- нарушения в деятельности жевательных мышц, боли;

- поражение височно-нижнечелюстных суставов с нарушением их функции и болевым синдромом;
 - нарушение функции жевания, дыхания, речи и внешнего вида в целом.
Меня информировали о всех возможных альтернативных методах лечения.
Я уведомлен(а) о том, что имеющиеся вредные привычки и недостаточные навыки гигиенического ухода за полостью рта являются отягощающими факторами в дальнейшем развитии данного заболевания, и что отказ от вредных привычек и нормализация гигиены полости рта необходимы для достижения положительного результата лечения. Невыполнение рекомендаций врача сопряжено с риском получения неудовлетворительного результата, несмотря на все усилия врача и применение самых совершенных аппаратов и методик лечения. Я согласен(а) тщательно и скрупулезно выполнять рекомендации врача  в процессе проводимого лечения, понимая, что несоответствующее их выполнение влечет за собой ухудшение возможного результата. Я согласен(а) с тем, что ответственность за неблагоприятный исход лечения в случае невыполнения или неполного выполнения рекомендаций врача ложится на меня.
Если в процессе ортодонтического лечения возникнут непредвиденные обстоятельства, требующие от врача принятия решения, либо проведения дополнительных манипуляций в добавление к перечисленным здесь,  я прошу и уполномочиваю врача сделать то, что он сочтет необходимым в такой ситуации.

Я понимаю, что эстетическая оценка результатов лечения, связанная с изменением в моем внешнем виде, субъективна, поэтому чисто эстетическая неудовлетворенность результатом лечения не может быть основанием для предъявления претензий. Я уведомлен(а) о том, что большинство аномалий и деформаций зубных рядов носят не изолированный характер, а связаны со значительными изменениями лицевого скелета в целом. Вследствие этого, а также индивидуальных различий пациентов, существует риск неудачи, рецидива (повтора) заболевания, избирательного повторного лечения, несмотря на обеспеченное ранее качественное лечение. В любом случае, мне будут необходимы систематический контроль, коррекция гигиены полости рта и профилактическое наблюдение. Я понимаю, что в случае нарушения мною рекомендаций врача, графиков профилактического осмотра и курсов профессиональной чистки зубов, ответственность за ухудшение стоматологического здоровья в постлечебном периоде ложиться на меня.


Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.

Я согласен (сна) на использование фотографий и киносъемки, рентгеновских снимков моим лечащим врачом по его усмотрению без указания моего имени и фамилии (имени и фамилии моего ребенка).

Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последний является юридическим  документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью медицинской карты. Я подтверждаю согласие на проведение мне ортодонтического лечения.

Я уведомлен(а) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья




Подпись пациента (родителя) ___________________  Подпись врача ____________________


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница