СПб гбуз “гсп №2” Добровольное информированное согласие на проведение пародонтологического лечения



Скачать 35,27 Kb.
Дата26.06.2015
Размер35,27 Kb.
СПб ГБУЗ “ГСП № 2” 

Добровольное информированное согласие на проведение

пародонтологического лечения

“ ___ ” _________________________

Настоящее добровольное соглашение  составлено в соответствии c действующим законодательством.

 

Я, _______________________________________ осознаю, что этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился/лась с лечением и мог/могла либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение пародонтологического лечения.



Врач поставил мне следующий диагноз ________________________________________________________ и указал на необходимость лечения заболевания.

План лечения включает:

1) профессиональная гигиена полости рта;

 

4) терапевтическая санация;

2) консервативное лечение;

 

5) хирургическая санация;

3) хирургическое лечение:

 

6) ортопедическое лечение;

[ ]кюретаж;[ ] гингивэктомия; [ ] лоскутная операция;

[ ] лоскутная операция с применением остеотропных

препаратов; [ ] пластика уздечки губ, языка, щек; .

[ ]вестибулопластика;



 

7) общесоматическое лечение у врача-терапевта;

8) физиотерапевтическое лечение;

9) диспансерное наблюдение


Последствиями моего отказа от данного лечения могут быть следующие:

[ ] прогрессирование заболевания;

 

[ ] потеря зуба;

[ ] частые обострения хронического воспалительного         процесса

 

[ ] атрофия костной ткани, которая осложнит дальнейшее ортопедическое лечение и имплантацию

[ ] появление либо нарастание болевых ощущений;

 

 

Альтернативными методами лечения являются:

 

[ ] удаление пораженного зуба (зубов);

 

 

[ ] консервативное лечение.

Комплексное пародонтологическое лечение имеет высокий процент клинического успеха. Тем не менее, я понимаю, что оно является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и поэтому любая медицинская манипуляция не может иметь гарантии на успех даже при идеальном выполнении всех этапов.

Врач также информировал меня о возможных осложнениях пародонтологического лечения:

[ ] вторичное обострение пародонтита;

[ ] рецессия десны (оседание десны вследствие ее длительного воспаления);

[ ] отсутствие существенных результатов лечения.

 

 

Я осведомлен/а о возможных осложнениях во время анестезии и приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и в настоящее время. Также доктор мне разъяснил, что при запущенном течении заболевания полное выздоровление невозможно. Но есть возможность приостановить развитие заболевания и перевести его в стадию ремиссии (временного улучшения). Понимая сущность предложенного лечения и индивидуальность собственного организма, я согласен с тем, что никто не может предсказать конечный результат планируемого лечения.



Я понимаю, что для поддержания положительных результатов лечения мне необходимо посещать регулярно врача с целью: диспансерных осмотров (1 раз в 6 месяцев), рентгенологического контроля уровня костной ткани, профессиональной гигиены полости рта в рекомендованные сроки, поддерживающего лечения, включая хирургию пародонта по показаниям. Я осознаю необходимость регулярно проводить личную гигиену полости рта.

 

Я также информирован/а о том, что врач может назначить мне необходимые дополнительные медикаментозные препараты, а также направить на консультацию, диагностику и лечение у специалистов-стоматологов и врачей-интернистов, поскольку мое заболевание требует комплексного лечения.



 

Я имел/а возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил/а на них исчерпывающие ответы.

Я внимательно ознакомился/лась с данным приложением и понимаю, что информированное согласие или информированный отказ от лечения  является неотъемлемой частью истории болезни.

 

Я____________________________________________ доверяю врачу-стоматологу___________________________________



провести мне пародонтологическое лечение.

 

Подпись пациента ________________________  Подпись врача______________________________



 

 

 



 

Я____________________________________________________ отказываюсь от проведения пародонтологического лечения.

 

Подпись пациента ________________________  Подпись врача______________________________



 

“ ___ ” _________________________________  



 


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница