Краниофациальная травма



Скачать 0,83 Mb.
страница 2/5
Дата 26.06.2015
Размер 0,83 Mb.
1   2   3   4   5

318

Краниофациальная травма

этом очень сложно поддерживать гигиену полости рта;

— повреждения глотки, гортани или трахеи.

16. 3.3.2. Кровотечение

Обширные повреждения мягких тканей головы, особенно отрыв скальпа, и повреждения сосудов могут привести к значительной кровопотере; од­нако, кровотечение легко останавливается нало­жением давящей повязки или лигированием кро­воточащих сосудов.

При переломах костей средней зоны лица мо­жет возникать кровотечение, остановка которого в некоторых случаях будет затруднена из-за слож­ного доступа к кровоточащим сосудам. Смещение костных отломков может вызвать повреждение стенки и кровотечение из решетчатых ветвей глаз­ничной артерии или из глоточных ветвей верхне­челюстной артерии и восходящей глоточной арте­рии.

Кровотечение из носа и носоглотки обычно со­провождает закрытые переломы средней трети лица и может быть в большинстве случаев легко остановлено проведением передне-задней тампо­нады носа, если источник кровотечения находит­ся в носу или носоглотке. Иногда, при диффуз­ном повреждении основания мозга, источником кровотечения являются разрывы в системе сон­ных артерий или венозных синусов ТМО. Диффуз­ное носоглоточное кровотечение обычно сопро­вождает переломы верхней челюсти по Ле Фор. Носовое кровотечение может иметь место при любом переломе носа, орбиты или верхней челю­сти. В подавляющем большинстве случаев носог­лоточное кровотечение прекращается спонтанно. В редких случаях для его остановки требуется про­водить специальные мероприятия, которыми мо­гут быть:



  • передне-задняя тампонада носа

  • репозиция перелома верхней челюсти (при
    этом уменьшается натяжение повреждённых вен и
    артерий);

  • коагуляция или лигирование источника кро­
    вотечения — производится при неэффективности
    двух выше упомянутых методик, если возможно оп­
    ределить источник кровотечения и подойти к нему.
    Например, для a. maxillaris interna такой доступ мож­
    но осуществить через заднюю стенку верхнечелюс­
    тной пазухи;

  • ангиография с верификацией и последую­
    щей эмболизацией повреждённого сосуда — ис­
    точника кровотечения;

В случае продолжающегося и нарастающего кро­вотечения, которое не удалось остановить всеми перечисленными выше способами, может потре­боваться перевязка поверхностной височной и на­ружной сонной артерий. Проведение этой манипу­ляции требуется редко.

Следует помнить о том, что у больных, страда­ющих коагулопатией, кровотечение может продол­жаться, поэтому при наличии профузного крово­течения следует как можно быстрее определить со­стояние свёртывающей системы крови и затем кон­тролировать её в динамике.

Наличие комы при тяжелой сочетанной ЧМТ само по себе не является достаточным основанием для откладывания лечебных мероприятий по пово­ду переломов лицевого скелета. Очень часто такие простые действия, как, например, наложение меж­челюстной фиксации, являются достаточными и своевременными. Если необходимо оперативное вмешательство, оно может быть безопасно выпол­нено у коматозных больных при условии монито-рирования ВЧД. Особо следует избегать массивной кровопотери и шока, поскольку они могут приве­сти к снижению мозгового кровотока и таким об­разом усилить уже имеющийся отёк головного мозга через механизмы ишемии и гипоксии.

Все лечебные мероприятия по поводу лицевой травмы должны строиться с учётом тяжести соче­танной ЧМТ, выраженности отёка мозга и ВЧ Г. По данным Derdyn С et al (18) проведение оператив­ного вмешательства по поводу переломов лицево­го скелета в ранние сроки (первые трое суток) па­циентам с краниофациальной травмой, у которых ВЧД было ниже 15 мм Hg, не оказало никакого отрицательного влияния на черепно-мозговую со­ставляющую и исход травмы.

Выполнение интракраниального вмешательства (удаление внутричерепных гематом, устранение вдавленных переломов костей свода черепа) не обязательно является противопоказанием для про­ведения оперативного лечения переломов костей лицевого скелета. Многие из таких больных, не смотря на тяжесть повреждения ЦНС, имеют от­носительно благоприятный прогноз, и поэтому проведение своевременного и адекватного лече­ния переломов костей лица с достижением опти­мальных функциональных и косметических резуль­татов не должно игнорироваться. Второго шанса для достижения таких результатов у хирурга боль­ше не будет из-за наступления лизиса краёв пере­лома, его неправильного сращения и развиваю­щихся рубцово — атрофических изменений мяг­ких тканей.


319

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

16.3.4. Общие принципы

лечения переломов верхней и средней зон лица

Лечение переломов лица в каждом конкретном слу­чае, конечно, будет иметь определённые отличия,

обусловленные видом повреждения. Принципи&пь-но, как и в случае любого перелома, должна быть произведена репозиция, сопоставление костных фрагментов и их фиксация на время, необходимое для наступления консолидации. Не во всех случаях переломов средней зоны лица необходимо выпол­нять активную фиксацию после вправления. Напри­мер, самые простые переломы костей носа и неко­торые виды переломов скулового комплекса будут стабильными после вправления без последующего хирургического вмешательства.

За последние 20 лет произошло значительное развитие методов фиксации переломов средней зоны лица. Использовавшиеся в прошлом методы внутреннего тампонировании или наружной фик­сации при помощи спицы нестабильных перело­мов носа и скуловой кости в настоящее время прак­тически вытеснены титановыми мини- и микро-пластинами и винтами для фиксации кости. Ана­логичные изменения произошли и в методах лече­ния переломов верхней челюсти. До введения в практику металлических пластин и винтов перело­мы верхней челюсти типа Ле Фор лечились при помощи внутренней фиксации с использованием подвешивающих проволочных швов и наружной — с применением специальных устройств, фиксиро­вавшихся к голове больного. Хотя методики внут­ренней кранио-максиллярной фиксации и исполь­зуются в настоящее время, всё же наиболее пред­почтительным методом лечения переломов как вер­хней, так и нижней челюсти является открытая репозиция с наложением внутренней фиксации. Межкостные проволочные швы могут достаточно эффективно использоваться в определённых ситу­ациях, однако большое разнообразие имеющихся систем фиксации при помощи титановых пластин и винтов делает именно их использование методом выбора.

Обычно переломы средней зоны лица — это оскольчатые переломы. В прошлом широко дис­кутировался вопрос, действительно ли при зажив­лении таких переломов происходит образование именно костной ткани или же, в конце концов, чаще костные фрагменты соединяются фиброз­ной тканью. Образование новой костной ткани в

большой степени определяется тем, насколько тесным является контакт сопоставленных фраг­ментов. Лучше всего такой контакт обеспечивает­ся открытой репозицией с последующей внутрен­ней фиксацией. При этих условиях фрагменты перелома будут консолидироваться с образовани­ем, в основном, костной ткани. Однако, об этом приходится говорить с меньшей степенью уверен­ности при наличии многооскольчатого перелома тонкой кортикальной кости, что имеет место, на­пример, при переломах наружной стенки верхне­челюстной пазухи или назо-этмоидального комп­лекса. В этих случаях, скорее всего, произойдёт раз­витие фиброзной ткани или вообще резорбция ко­стных фрагментов. По возможности все костные фрагменты всегда должны быть сохранены, сани­рованы и зафиксированы в правильном положе­нии с использованием жёсткой внутренней фик­сации. Удаление их приводит к вторичным дефек­там и деформациям, устранение которых в отда­лённом периоде травмы может оказаться затруд­нительным (20, I). При потере костной ткани с формированием дефектов показано проведение первичной костной аутопластики (20).

16.3.5. Хирургические доступы

Поскольку большинство переломов верхней и сред­ней зон лица требуют проведения открытого вправ­ления, большое значение приобретает выбор адек­ватного хирургического доступа, который должен отвечать следующим требованиям:

— обеспечивать полный обзор всей области трав­


матического повреждения и возможность точного
вправления, сопоставления и фиксации фрагмен­
тов перелома, устранения дефектов и деформаций;

— не приводить к дополнительному космети­


ческому дефекту или сводить его к минимуму.

Подход к верхней и средней зонам лица обес­печивают несколько разрезов, которые могут быть разделены на местные (ограниченные) и коронар­ный, более известный нейрохирургам как бифрон-тальный доступ.

16. 3.5.1. Местные доступы


  1. Внутриротовой (преддверный) —доступ к пе­
    редне-латеральным отделам верхней челюсти, ску-
    ло-верхнечелюстному сочленению, всей верхней
    челюсти от уровня перелома Ле Фор 1 до нижних
    краев орбит.

  2. Нижнеглазничные — в области нижнего века
    (трансконъюнктивальный, субцилиарный, субтар-

320


Краниофациалъная травма





зальный, подглазничный) — доступ к нижнему краю и дну орбиты (рис 16-3).

  1. Наружноглазничный — доступ к лобно-ску-
    ловому шву, наружному краю и стенке орбиты,
    наружным отделам крыши орбиты.

  2. Супратарзальньтй доступ — в области верхне­
    го века — доступ к верхнему краю и крыше орби­
    ты, лобно-скуловому шву.






Рис. 16-3. Местные доступы к орбите: 1. Субцилпарный; 2. Ниж­неглазничный; 3. Транскоыъюнктивальный; 4. Супратарзальный; 5. Наружноглазничный,

16.3.5.2. Коронарный доступ

Разрез производится по волосистой части головы и поэтому косметичен. Это наилучший доступ к верхней половине лицевого скелета — лобной ко* сти, назо-этмоидальной области, верхним, внут­ренним и латеральным краям и стенкам орбит, к обеим скуловым дугам (рис. 16-4). При его исполь­зовании можно также при необходимости осуще­ствить забор костных аутотрансплантатов со свода черепа, проводить трансназальную кантопексию. Он обеспечивает возможность одномоментного вы­полнения интракраниального вмешательства пер­вым этапом и проведение реконструктивного вме­шательства на верхней и средней зонах лица вто­рым этапом операции.

При использовании этого доступа для подхода к скуловой дуге имеется опасность повреждения лобной ветви лицевого нерва. Избежать её позволя­ет продвижение к дуге в толще поверхностной ви­сочной жировой клетчатки под поверхностным ли­стком глубокой височной фасции.

Рис. 16-4. Коронарный доступ. А. Б.


321

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

В зависимости от вида перелома хирург может использовать один или несколько разрезов, ком­бинируя их.

При наличии повреждения мягких тканей, а так­же их отслаивании, которое выполнялось в ходе скелетирования костных фрагментов, необходимо произвести как можно более точную и тщательную репозицию мягких тканей в анатомически правиль­ное положение после того, как восстановлен лице­вой скелет. Выполнение этого этапа операдии по­зволит избежать посттравматической рубдовой де­формации и сокращения мягких тканей лица, при­водящих к развитию стойкого косметического де­фекта. Должна быть выполнена фиксация мягких тканей к подлежащим костным структурам либо при помощи отверстий, сформированных, например, в нижнем крае орбиты, при его обнажении в ходе репозиции перелома скулоорбитального комплек­са, либо за использовавшиеся для фиксации костей титановые микро- или минипластины, или винты.

16.3.6. Общие принципы лечения
переломов нижней челюсти

Тактика при лечении переломов нижней челюсти определяется целым рядом моментов, основными из которых являются:



  • вид перелома;

  • опыт хирурга;

  • наличие технических условий для выполне­
    ния определённого вида вмешательств;

  • общее состояние больного;

  • наличие других травматических повреждений;

  • степень инфицированности перелома;

  • сопутствующие повреждение и дефекты мяг­
    ких тканей;

  • временной промежуток от момента травмы
    до начала лечения.

Принципиально возможно выполнение прямой скелетной фиксации без иммобилизации всей че­люсти, выполнение межчелюстной фиксации для восстановления прикуса при альвеолярных пере­ломах, либо использование наружной фиксации.

16.3.7. Использование аутокости


для хирургического лечения
краниофациальных
травматических дефектов

и деформаций

Аутотрансплантаты, которые используются при хирургическом лечении краниофациальных дефек-

тов и деформаций, могут быть получены из раз­личных донорских мест, которые определяются как характером самих подлежащих устранению повреж­дений, так и предпочтениями оперирующего хи­рурга. Типичными донорскими местами являются свод черепа, крыло подвздошной кости, ребро, бугристость большеберцовой кости.



Свод черепа образован мембранозной костью с мощным кортикальным слоем, который представ­лен внутренней и наружной пластинами. Толщина диплоэ различна у взрослых, а у детей оно всегда выражено очень слабо. Средняя толщина теменной кости черепа взрослого человека составляет 7 мм, что позволяет получить расщепленный аутотранс-плантат толщиной 2 мм. Кости черепа могут явить­ся источником получения костного аутотрансплан-тата необходимого для решения многих проблем, связанных с реконструкцией лицевого скелета, как в остром, так и отдалённом периоде травмы. Ис­ключительная плотность кортикальной пластинки обеспечивает минимальную резорбцию аутотранс-плантата. Из-за своей естественной близости к лицу и лёгкости включения в операционное поле, череп является предпочтительным донорским местом за­бора костного аутотрансплантата для реконструк­ции лицевого скелета или других участков самого черепа. Обычно забирается расщеплённая кость с сохранением на донорском месте внутренней кор­тикальной пластинки кости для защиты мозга и оболочек. Однако, если для выполнения реконст­руктивной операции необходимо получить костный аутотрансплантат большого размера или определён­ное количество аутотрансплантатов, забирается полнослойный костный лоскут, который затем расщепляется на внутреннюю и наружную плас­тинки, одной из которых закрывается донорский дефект. Расщеплённая кость черепа отлично слу­жит как аутотрансплантат, который накладывают поверх костной деформации для восстановления контура, вкладывают в полость орбиты для закры­тия дефекта и восстановления её объёма или для соединения костных фрагментов при условиях по­тери костной ткани, поскольку удерживает свой объём лучше, чем аутотрансплантаты из эндохон-дральных костей. У детей расщеплённая кость сво­да черепа гибкая и поэтому может легко контури-роваться. У взрослых она становится ригидной и хрупкой, что затрудняет контур и рование транс­плантата. Именно это является недостатком кост­ного аутотрансплантата со свода черепа. Как и дру­гие костные аутотрансплантаты, имеющие хорошо выраженный кортикальный компонент, кость че­репа может жёстко фиксироваться проволочными

322

Краниофациальная травма

швами, титановыми мини- и микропластинами и соответствующими им винтами. Площадь, на ко­торой можно осуществить забор кости значительна. Обычно расщеплённые кости свода черепа исполь­зуются для закрытия дефектов черепа небольшого и среднего размера, а также для восстановления носа, орбиты и опорных пунктов верхней челюс­ти, скуловой кости. Болезненность донорского ме­ста минимальна и, если используется коронарный разрез, никаких дополнительных разрезов для за­бора аутотрансплантата не нужно. Расщеплённые кости черепа имеют большую потенциальную воз­можность прижиться с минимальной резорбцией и являются особенно ценным источником костно­го аутотрансплантата у детей, когда из-за возраст­ных особенностей возможности забора костного материала с других областей ограничены.

Костные аутотрансплантаты особенно широко используются при отсроченной реконструкции кра-ниофациальных дефектов. В ряде случаев они, бу­дучи наложены поверх зоны деформации, позво­ляют восстанавливать контур соответствующей об­ласти без остеотомии.

При использовании свободных костных транс­плантатов для отсроченной реконструкции сложных травматических или врожденных дефектов черепа и лица, трёхмерная стереолитографическая модель реконструируемой области облегчает планирование оперативного вмешательства (рис. 16-20Б).

16.3.7.1. Техника забора костного аутотрансплантата со свода черепа

Растеплённые кости со свода черепа можно полу­чить двумя основными способами.

Первый, самый простой, — когда при нейро­хирургическом вмешательстве удаляется костный лоскут, далее он может быть расщеплён на внут­реннюю и наружную пластинки (in vitro). Внутрен­няя пластинка затем используется для закрытия де­фекта черепа, а наружная — как аутотрансплантат. В зависимости от необходимого количества мате­риала костный лоскут может быть расщеплён од­ним куском или разрезан на полоски, и затем уже расщеплён посегментно (рис.1б-14Г). Внутренняя пластинка фиксируется проволочными швами к краям дефекта черепа. Расщепление костного лос­кута лучше всего выполнять осциллирующей пи­лой в сочетании с остеотомами.

Второй способ, — расщепление интактного сво­да черепа (in vivo). Этот способ более сложный и может быть опасным в руках нейрохирурга, не вла-

деющего краниофациальными хирургическими ме­тодиками. Процедура должна выполняться особен­но тщательно, поскольку можно вскрыть полость черепа, повредить ТМО и вещество мозга, незап­ланированно забрать полнослойный аутотрансплан­тат вместо расщепленного. Одним из описанных, хотя и редких осложенений при заборе аутотранс­плантатов in vivo является формирование интрак-раниальных гематом (46). Кость черепа забирается в его теменной области обычно со стороны недо­минантного полушария, сразу выше места прикреп­ления височной мышцы (рис. 16-5). Выкраивается прямоугольный надкостничный лоскут и отслаива­ется основанием к височной области. Затем исполь­зуется высокоскоростная электро- или пневмодрель с режущим или округлым бором для того, чтобы наметить границы аутотрансплантата до диплоэ. разделяющей наружную и внутреннюю кортикаль­ные пластинки. Кровотечение из диплоических вен останавливается костным воском. Намеченный та­ким образом костный трансплантат может быть рас­щеплен осциллирующей пилой или с помощью ос-теотома. Забор трансплантата осуществляется отсту­пя 1,5—2 см от сагиттального шва. Ширина транс­плантата, который может быть расщеплен с мини­мальным риском вскрытия полости черепа при этом способе, — 2 см, при длине до 5—6 см и более. При заборе кости черепа необходимо постоянное оро­шение трансплантата физиологическим раствором, чтобы предотвратить гибель остеоцитов по его краю от термического поражения, что приведёт впослед­ствии к угнетению остеогенеза.

При пластике костного дефекта черепа, кость черепа просверливается по краю дефекта и транс­плантат жёстко фиксируется к прилежащей кости с созданием при возможности контакта кость-кость. Жёсткая фиксация костных аутотрансплантатов на своде черепа может осуществляться при помощи проволочных швов, а на лицевом скелете, вклю­чая переднюю стенку лобной пазухи, верхние края орбит, может быть выполнена с помощью титановых мини- и микропластин и винтов.

Костные аутотрансплантаты на спинку носа могут быть помещены поднадкостнично над дефор­мированными участками (при седловидной дефор­мации) и зафиксированы титановой микроплас­тиной к надпереносью.

Послеоперационные рентгеновские исследова­ния, проведенные в отдаленном периоде после выполнения реконструктивных вмешательств, по­казали возможность срастания костей друг с дру­гом при использовании свободного костного аутот­рансплантата (рис. 16-23В).


323

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 16-5. Забор расщепленной аутокости со свода черепа (in vivo) в теменной области справа А. При помощи пневмодрели с округлым бором намечены границы аутотрансплантатало уровня диплоэ. Б. Начало расщепления теменной кости с помощью остеотома. В. После расщепления теменной кости и забора на­ружной кортикальной пластинки. Целостность внутренней кор­тикальной пластинки не нарушена.

16.3.7.2. Аутотрансплантат

из подвздошной кости

Подвздошная кость — отличное донорское место для забора кортикального, губчатого или корти-кально-губчатого трансплантата. Это наиболее час-

то используемое донорское место для забора ауто­кости, которая используется при реконструкции любых костных дефектов различных областей тела. Подвздошная кость имеет прочный плотный кор­тикальный слой, позволяющий использовать ее для реконструкции участков, которые должны выдер­живать большую нагрузку, например длинных кос­тей руки. Плотный кортикальный слой позволяет также осуществить жёсткую фиксацию. Эти очевид­ные достоинства трансплантата уменьшаются его недостатками — относительной ригидностью и хрупкостью кортикального слоя, что затрудняет его контурирование и сгибание. Внутренняя кортикаль­ная пластина подвздошной кости — предпочтитель­ное донорское место, поскольку внешняя корти­кальная пластина имеет большее количество мы­шечных прикреплений, что повышает болезнен­ность места забора в послеоперационном периоде. С подвздошной кости может быть получен боль­шой объём кортикального и губчатого трансплан­тата. Гребень подвздошной кости особенно подхо­дит в случаях, когда необходимо забрать большое количество губчатого трансплантата. У детей гре­бень подвздошной кости покрыт хрящевым апо­физом, который должен быть сохранён для нор­мального роста и развития подвздошной кости. Контур наружной и внутренней кортикальной пла­стинки отлично подходит для восстановления дна орбиты. Они мало применимы для лечения боль­ших краниофациальных дефектов, однако являют­ся материалом выбора для возмещения костных дефектов нижней челюсти.

Основной недостаток аутотранспланта, получен­ного с подвздошной кости, — послеоперационная болезненность донорского места, которая зависит от объёма забранного материала.

16.3.7.3. Аутотрансплантат из ребра

Ребро — это мембранозная кость, которая может быть источником получения кортикального и кор-тикально-губчатого аутотрансплантатов, использу­емых чаше всего для реконструктивных вмеша­тельств при врождённых и приобретенных дефор­мациях лицевого скелета.

Эти трансплантаты мягкие и гибкие, особенно у больных молодого возраста, поэтому их нежела­тельно использовать для реконструкции дефектов, локализующихся в местах, подверженных большим нагрузкам.

Реберные аутотрансплантаты можно легко конту-рировать по форме дефекта. Их можно использовать как полнослойный трансплантат для реконструкции


324

Краниофациалъная травма

верхнего края орбиты или как костно-хрящевой

трансплантат для реконструкции носа. Расщепленные костные рёберные аутотрансплантаты широко при­меняются для закрытия дефектов стенок орбиты.

Они легко забираются, а послеоперационная болезненность донорского места минимальна. Реб­ро является уникальным донорским местом, где одновременно можно забрать и кость, и хрящ. Рё­берный аутотрансплантат может быть получен в очень большом количестве. Если при заборе ауто-трансплантата надкостница отделяется от донорс­кого участка ребра и остаётся на своём месте, реб­ро регенерирует как у ребенка, так и у взрослого.

Основной недостаток рёберных транспланта­тов — высокая частота резорбции, что возможно связано с большим содержанием губчатого веще­ства по сравнению с костью черепа. Забор транс­плантата связан с риском развития пневмоторак­са и послеоперационных ателектазов.

16.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Подавляющее большинство повреждений верхней трети лица происходит в результате ДТП — в 60— 80 %, в результате нападений — в 20—30 % на­блюдений, а остальные — при падении с высоты (23). Переломы лобной кости составляют 5—15 % всех повреждений лицевого скелета (36, 28). Они часто сочетаются с повреждениями средней зоны

лица — переломами скуло-орбитального и назо-этмоидо-орбитального комплексов (рис 16-6, 7, 14, 21).

16.4.1. Диагностика повреждений

Наличие ран, ушиба или гематомы мягких тканей в лобной области, говорит о возможности повреж­дения лобной пазухи. Если эти внешние местные изменения сочетаются с назальной ликвореей или пальпируемым костным вдавлением в области бро­ви и надбровья, вероятность повреждений стенок лобной пазухи значительно возрастает. Следует по­мнить о том, что в первые дни после травмы види­мого или пальпируемого вдавления можно и не обнаружить из-за имеющегося отёка или гематомы.

Большинство пострадавших с переломом лоб­ной пазухи имеют сопутствующие повреждения глазного яблока различной степени тяжести. Также могут встречаться снижение чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва, вследствие ее повреждения в месте выхода, суб-конъюнктивальное кровоизлияние и подкожная воздушная крепитация.

В остром периоде травмы признаки перелома могут быть минимальными или не определяться вовсе, в то время как, из-за отсутствия адекват­ного лечения в этом периоде, осложнения могут развиваться даже через годы после травмы. КТ яв­ляется наиболее чувствительной методикой для вы­явления переломов стенок лобной пазухи. На КТ


Рис. 16-6. Вдавленный перелом лобной кости и верхнего края орбиты слева. Перелом скулоорбитального комплекса слева со смеще­нием. Послеоперационный костный дефект лобной области. А — КТ - аксиальные. Б — КТ 3D

325


Клиническое руководство по черепно-мозговой травме








Рис. 16-7. Множественные переломы лобной кости, передней и задней стенок лобной пазухи, верхней стенки орбиты с двух сторон. Перелом костей носа и назо-этмоидо-орбитального комплекса, перелом скудо-орбитального комплекса слева с отрывом скуловой кости. А — КТ аксиальные. Б — КТ фронтальные. В — КТ 3D.

легко определяются переломы передней, задней стенок и дна пазухи с минимальным смещением. Переломы дна, проходящие вблизи от средней ли­нии, пересекающие её и идущие около задней стен­ки или распространяющиеся на назоэтмоидальный комплекс, являются непрямыми признаками по­вреждения лобно-носового канала.

Большинство из осложнений, связанных с по­вреждением стенок лобной пазухи вызваны нару­шением проходимости лобно-носового канала, ущемлением слизистой в линии перелома, разры­вами ТМО с развитием носовой ликвореи.

Ранние осложнения представлены носовыми кро­вотечениями, носовой ликвореей, пневмоцефали-ей, менингитом и интракраниальными гематомами.

Осложнения, развивающиеся через несколько недель после травмы, — это синуситы, мукоцеле, ликворея, менингит.

Поздние осложнения, которые могут развиться спустя много лет после травмы, — это остеомие­лит, мукопиоцеле, внутричерепные абсцессы, аб­сцессы орбиты.

Переломы стенок лобной пазухи не являются ургентной хирургической ситуацией, хотя сочета­ющиеся с ними офтальмологическая или нейро­хирургическая патология могут требовать срочного оперативного вмешательства. Больным, у которых подозревается перелом лобной пазухи, следует как можно быстрее назначить антибиотики широкого

спектра действия, чтобы предотвратить ранние ос­ложнения инфекционного характера.

Необходимость хирургического вмешательства определяется состоянием передней и задней стенок пазухи и лобно-носового канала. Переломы передней стенки без смещения можно безопасно перевести в наблюдение. Перелом передней стенки со смеще­нием может вызвать косметическую деформацию и потребовать репозиции. Вопросы тактики веде­ния несмещенных переломов задней стенки или пе­реломов с минимальным смешением остаются про­тиворечивыми. При этих переломах больных мож­но перевести в наблюдение, если отсутствует лик­ворея или подозрение на повреждение лобно-но­сового канала.

Переломы задней стенки со смещением боль­шим, чем на толщину кости требуют хирургичес­кого вмешательства и устранения. Подозрение на вовлечение лобно-носового канала также требует проведения операции.

16.4.2. Хирургические доступы

для устранения переломов стенок лобной пазухи

Хотя возможно использование существующей раны или локального разреза, только коронарный раз­рез обеспечивает возможность адекватного досту-



326

Краниофациалъная травма

па ко всей лобной пазухе, а также к решетчатой, орбитальной и интракраниальной области и явля­ется при этом наиболее косметичным.

Обнажение места перелома передней стенки и его устранение может быть выполнено посредством формирования костнопластического лоскута, ког­да отделяется оставшаяся часть передней стенки вместе с её надкостницей для полного доступа к синусу. Переломы задней стенки со значительным смещением и наличием назальной ликвореи тре­буют выполнения фронтальной краниотомии для визуализации и устранения повреждений ТМО.

Вдавленные, оскольчатые переломы передней стенки без повреждения лобно-носового канала мо­гут быть репонированы и стабилизированы с ис­пользованием проволочных швов или титановых микропластин и винтов, (рис. 16-8)

При наличии перелома стенок лобной пазухи с повреждением лобно-носового канала репозицию костных фрагментов стенок пазухи нужно сочетать с восстановлением функционирования канала пу­тем наложения лобно-носового соустья с помощью силиконового катетера, через который осуществ­ляется дренаж. Более безопасным и надежным яв­ляется выполнение облитерации лобной пазухи. Это требует полного удаления слизистой и внутренне­го кортикального слоя пазухи и верхней части ка­нала с использованием высокоскоростного бора, затем следует тампонировать канал и пазуху мате­риалом, вызывающим быстрое рубцевание и осси-фикацию. Для этого можно использовать многие материалы, включая собственные ткани больного, такие как кость, мышечный лоскут, жир, надкос­тничный лоскут.

Переломы задней стенки часто сочетаются с повреждением ТМО, вещества мозга, внутричереп­ными гематомами и требуют выполнения кранио­томии. При этом лобная пазуха должна быть кра-ниализирована. После нейрохирургического вмеша­тельства, предпринятого для устранения повреж­дений ТМО, удаления внутричерепной гематомы, задняя стенка удаляется. Оставшаяся слизистая и внутренний кортикальный слой передней стенки, дна пазухи и лобно-носового канала также удаля­ются с помощью бора, лобно-носовой канал там­понируется костью. Мозговое вещество должно принять правильное положение в увеличенной в результате операции ПЧЯ.

При посттравматических дефектах и деформа­циях лобной кости, граничащих с лобной пазухой, использование метилметакрилатов для пластики де­фекта ограничено в связи с риском гнойно-воспа­лительных осложнений в раннем или отдаленном

периоде. В этих случаях расщепленная аутокость сво­да черепа является идеальным трансплантатом для костной пластики, особенно при небольших раз­мерах дефекта (рис. 16-9).

16.5. ПЕРЕЛОМЫ ОРБИТЫ

Фронтальная плоскость, проведенная через эква­тор глазного яблока, делит полость орбиты на 2 ча­сти, — переднюю и заднюю. Переломы крыши и дна орбиты, которые лежат кпереди от этой плос­кости, приводят к вертикальному изменению по­ложения глазного яблока. Переломы, лежащие кзади от этой плоскости, приводят к изменению поло­жения глазного яблока в передне-заднем направ­лении. Поэтому очень важно локализовать с помо­щью КТ положение перелома по отношению к глаз­ному яблоку (рис. 16-10, 11).

Толстые костные края орбиты являются доста­точно прочным образованием. Средняя часть орби­ты — тонкая и часто ломается без перелома края, абсорбируя силу ударного воздействия. В задней трети орбиты кости утолщены и поэтому перело­мы этого отдела орбиты встречаются редко, благо­даря дислокации переднего и среднего орбиталь­ных сегментов, которая происходит во время трав­матического воздействия.

Переломы стенок орбит могут быть изолирован­ными, но обычно они сочетаются с другими пере­ломами лицевого скелета (переломами скуловой кости, костей носа, решётчатой кости, перелома­ми верхней челюсти по Ле Фор II и Ле Фор III). Изолированные переломы могут вовлекать только часть внутренней костной поверхности орбиты. На­пример, так происходит при взрывном переломе дна орбиты, так называемом blow-out переломе (рис. 16-10,11). Обычно же имеются переломы не­скольких участков орбиты, когда одномоментно по­вреждаются её край и одна или несколько стенок. Большинство переломов орбиты, поэтому, требу­ют стабилизации, как края, так и внутренних уча­стков (рис. 16-15).

16.5.1. Классификация

и диагностика переломов орбиты

В зависимости от своей локализации и распростра­нённости, которые определяются местом прило­жения и направлением травмирующей силы, пе­реломы орбиты могут быть подразделены следую­щим образом:



327

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме


1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
ЭКО по ОМС в СПб - Euromed In Vitro

    Главная страница