Краниофациальная травма



Скачать 0,83 Mb.
страница 3/5
Дата 26.06.2015
Размер 0,83 Mb.
1   2   3   4   5

Рис. 16-8. Вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи и верхнего края орбиты слева. Линия перелома снаружи проходит по лобно-скуловому шву. Операция — репозиция вдавленных костных фрагментов с фиксацией двумя титановыми микроплас­тинами. А — КТ аксиальные до операции. Б — КТ 3 D до операции. В — Рентгенограммы придаточных пазух носа после операции. Г — КТ аксиальные после операции. Д — КТ 3D после операции.

328


Краниофациальная травма







Рис. 16-9. Посттравматический костный дефект лобно-орбиталь-ной области справа у ребенка 10 лет.

Операция — пластика костного дефекта с использованием рас­щепленной аутокости свода черепа. Костный аутотрансплантат фиксирован двумя титановыми м и кро пластинам и. А— Рентге­нограмма орбит до операции Б — КТ 3D до операции В — Рентгенограмма орбит после операции Г — КТ 3D после опера­ции Д — КТ аксиальные после операции.



329

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме



Рис. 16-10. Больной со взрывным переломом в области передних отделов нижней стенки правой орбиты. Операция на 12 сутки после травмы — реконструкция нижней стенки правой орбиты расщепленной аутокостыо.

А — Внешний вид больного на 10 сутки после травмы. Имеется ограничение подвижности OD в вертикальной плоскости. Б — Рентгенограмма орбит. Перелом нижней стенки правой орбиты с пролабированием тканей орбиты в полость верхнечелюст­ной пазухи (указано стрелкой). В — КТ фронтальные до операции. Г — Вид больного через 3 месяца после операции. Восстанов­ление подвижности OD в вертикальной плоскости. Д — КТ фронтальные после операции.

330

Краниофациалъная травма


















Рис. 16-11. Взрывной перелом средне-задних отделов нижней стенки правой орбиты. Операция — реконструкция нижней стенки расщепленной аутокостью. А — КТ фронтальные до операции Б — КТ фронтальные после операции В — КТ 3D после операции. Костный аутотрансплантат, формирующий дно правой орбиты, фиксирован титановой микропластиной.

  • скудо-орбитальные переломы, возникающие
    в том случае, когда основным местом приложения
    травмирующей силы являются латеральные отде­
    лы средней зоны лица — скуловая кость;

  • назо-этмоидо-орбитальные переломы, возни­
    кающие при направлении травмирующей силы на
    нейтральные отделы средней зоны лица;

  • внутренние переломы орбиты, когда страда­
    ют только стенки орбиты;

— комбинированные орбитальные переломы,
вовлекающие большие участки костной орбиты или
всю её целиком.

Диагностика переломов орбиты основана на данных осмотра и рентгенологического обследова­ния больного.

Обследование больного с травмой орбиты следу­ет начать с полного осмотра головы и лица, включая исследование функции черепных нервов. В зависимо-

сти от тяжести сочетанной ЧМТ следует уточнить вопрос о характере интракраниальных повреждений. Офтальмологический осмотр необходим для выявления таких тяжелых повреждений как разрыв глазного яблока, повреждение ЗН или повышение давления в полости орбиты. Гифема, отслойка сет­чатки, разрыв глазного яблока, повреждение ЗН по данным литературы наблюдаются в 15 %—18 % всех наблюдений травм орбиты, а при переломах верхнего края орбиты, которые составляют всего 10 % от всех периорбитальных переломов, серьёз­ные повреждения глаза встречаются в 30 % случаев (19, 24). Наличие разрыва глазного яблока сказы­вается на тактике лечения перелома, — ограничи­ваются манипуляции, связанные с давлением на глазное яблоко; офтальмологическое вмешательство является приоритетным по отношению к выпол­нению костной реконструкции.



331

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Острота зрения и реакции зрачков на свет до­кументируются до и после хирургического вмеша­тельства на орбите.

При внешнем осмотре в большинстве случаев переломов орбиты отмечаются периорбитальный отёк, экхимоз и субконъюнктивальные кровоиз­лияния.

Переломы передней трети орбиты характеризу­ются пальпирующейся деформацией, костной «сту­пенькой» и нарушениями со стороны чувствитель­ных нервов, средней трети — изменениями поло­жения глазного яблока, глазодвигательными нару­шениями и диплопией, а задней трети орбиты — зрительными и глазодвигательными нарушениями. Невозможность движений глазного яблока при том или ином направлении взора говорит либо о пара­личе глазодвигательных нервов, либо о местном поражении наружных мышц глаза, которое вызва­но ушибом или ущемлением мышц в области пе­релома (рис. 16-10, 15, 16).

КТ является оптимальным методом рентгено­вского обследования для диагностики переломов орбиты. Аксиальные срезы с шагом томографа в 2—3 мм выявляют нарушения в области медиаль­ной и латеральной стенок и переломы назо-этмо-идальной области. Коронарные (фронтальные) сре­зы, полученные прямо или реформированные из аксиальных срезов, выявляют переломы дна и кры­ши орбиты и межорбитального пространства (рис 16-10 В. 11 А). При отсутствии КТ, рентгенограм­мы орбит и придаточных пазух часто дают воз­можность диагностировать перелом дна орбиты, а также визуализировать кровь в верхнечелюстной пазухе, равно как и вдавление в области дна ор­биты и грыжевое выпячивание её содержимого (рис. 16-10 Б) Может также определяться разрыв медиальной стенки и разъединение лобно-скуло-вого шва. В тех случаях, когда подозревается по­вреждение канала ЗН, необходимы более тонкие срезы 1 — 1,5 мм через вершину орбиты и зритель­ный канал, что гарантирует более тщательную ди­агностику.

У некоторых пациентов со сложной деформа­цией орбиты необходимо проведение аксиально­го КТ исследования на спиральном компьютере с последующей трехмерной реконструкцией изоб­ражения для получения более полной информа­ции, необходимой для планирования оперативного вмешательства. Результаты такого обследования могут быть использованы для лазерной стереоли-тографии, — технологии, позволяющей получить с высокой степенью точности пластиковую ко­пию черепа исследуемого больного. Наличие та-

кой модели также позволяет оптимизировать план оперативного вмешательства (рис. 16-20 Б).

Ценность МРТ исследования при травмах орби­ты заключается в возможности выявления повреж­дений мягких тканей (изменения диаметра, разры­вы глазодвигательных мышц и т.д.), а также ретро-бульбарных и поднадкостничных кровоизлияний (рис. 16-12).

16.5.2. Переломы

скуло-орбитального и назо-этмоидо-орбитального комплексов

Эти переломы верхних отделов средней зоны лица могут маскироваться отеком орбиты и лица, но о них всегда следует думать, если имеется дистопия кантальных связок, глазного яблока, асимметрия скуловых областей, ограничение открывания рта, нестабильность верхней челюсти или нарушение прикуса.



Переломы скуло-орбитального комплекса или ску-ло-орбитальные переломы являются наиболее час­тыми переломами орбиты. Переломы скуловой ко­сти с умеренно выраженным смещением часто со­четаются с переломами латеральной стенки орби­ты, с оскольчатыми переломами дна орбиты и её нижнего края. Переломы скуловой кости обычно идут от медиальных отделов, где она соединяется с верхней челюстью в области нижнего края орби­ты, через нижние и латеральные отделы орбиты.

Переломы назо-этмоидо -орбитального комплекса. Назо-этмоидо-орбиталъная область имеет сложную трёхмерную анатомию, сохранение которой игра­ет важную роль для эстетики лица. При тупой трав­ме средней зоны лица зачастую имеет место рас­пространение переломов медиальной стенки орбиты на назо-этмоидальные структуры и происходит формирование назо-этмоидо-орбитальных перело­мов по линиям наименьшего сопротивления. При этом может сформироваться либо один большой костный фрагмент, представляющий собой меди­альные отделы края орбиты со слёзным гребешком и прикрепляющейся к нему медиальной канталь-ной связкой; либо несколько достаточно больших костных фрагментов, которые можно фиксировать; либо несколько более мелких фрагментов, из ко­торых фрагмент, к которому прикреплена связка, не может быть фиксирован хирургическим путём. Назо-этмоидо-орбитальные переломы часто распро­страняются на прилежащие области, включая вер­хний край орбиты, лобную пазуху, нижний край и

332


Краниофациалъная травма

Рис. 16-12. Больной 13 лет. Множественные травматические эпидуральные гематомы в правой лобной и теменной областях, поднадкостничная гематома правой орбиты. А — Внешний вид больного на 10-е сутки после травмы. Выраженный отек век, хемоз, смещение OD книзу, правосторонний экзофтальм и офтальмопарез. Б — МРТ на 12 сутки после травмы — аксиальный, фронталь­ный и сагиттальный срезы. В — МРТ после операции — удаления внутричерепных гематом и поднадкостничной гематомы правой орбиты. Отсутствуют признаки внутричерепных и интраорбитальной гематом. Г — Внешний вид больного через две недели после операции.



Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

дно орбиты. При распространении перелома на лоб­ную пазуху и повреждении ТМО может иметь мес­то ликворея.

Классическими клиническими признаками назо-этмоидо-орбитального перелома являются телекан-тус и седловидная деформация носа. Развитие тс-лекантуса (расширение межкантального простран­ства) обусловлено смещением медиального края орбиты вместе с прикрепляющейся к нему меди­альной кантальной связкой. Глазная щель при этом округляется. В противоположность орбитальному ги-пертелоризму сама орбита не смещена кнаружи. Псевдогипертелорический вид орбит подчёркива­ется уплощением и расширением костной спинки носа. В результате глаза оказываются широко рас­ставленными. Наиболее надёжным клиническим признаком назо-этмоидо-орбитального перелома является подвижность лобного отростка верхней челюсти при прямом нажатии пальцем на меди­альную кантальную связку, при этом также опре­деляется крепитация костных отломков. Пальпация болезненна. У пациентов обычно имеется кровоте­чение из носа и двусторонние периорбитальные и субконъюнктивальные гематомы. Седловидная де­формация носа представлена вдавлением спинки носа и его укорочением с увеличением угла между перегородкой предверия носа (коллумелой) и гу­бой. Назо-этмоидо-орбитальный перелом часто при­водит к разрыву и нарушению проходимости сле-зопроводящих путей.

Наиболее важным в лечении назо-этмоидо-орби­тального перелома является выполнение трансназаль­ной кантопексии. Эта процедура сохраняет интеркан-тальное расстояние и корректирует телекантус.

16.5.3. Изолированные переломы стенок орбиты

Изолированные переломы верхней и латеральной стенок орбиты являются редкостью, обычно они сочетаются с другими переломами лицевого ске­лета. Так, переломы латеральной стенки обычно сочетаются с переломами скуловой или клиновид­ной костей (рис 16-13), а переломы крыши орби­ты — с повреждением верхнего края орбиты, лоб­ной кости и лобной пазухи (рис. 16-6, 7).

16.5.3.1. Переломы верхней стенки орбиты

Переломы верхней стенки орбиты часто умень­шают её объём, поскольку происходят по меха­низму «blow-in», то есть фрагменты перелома сме-

Рис. 16—13. Вдавленный перелом латерального края и латераль­ной стенки левой орбиты (по типу blow-in), вызвавший умень­шение объема левой орбиты и экзофтальм, а также поврежде­ние зрительного нерва и офтальмопарез

шаются в полость орбиты (рис. 16-16). Переломы верхнего края орбиты обычно смещаются кнутри и книзу, вызывая при этом смещение глазного яб­лока кпереди и книзу. Иногда глазное яблоко на­столько выстоит кпереди, что веки не могут пол­ностью прикрыть его. В таких случаях показано срочное устранение перелома, чтобы предупредить трофические расстройства со стороны роговицы.

Переломы верхней стенки орбиты могут про­должаться в линейные переломы, распространяю­щиеся на верхнюю глазничную щель или зритель­ное отверстие.

При переломах верхней глазничной щели воз­никает поражение черепно-мозговых нервов, из­вестное как синдром верхнеглазничной щели: по­ражаются 111, IV, VI и первая ветвь V ЧМ Н. У боль­ных определяются офтальмопарез или офтальмоп­легия (птоз верхнего века, мидриаз, нарушение подвижности глазного яблока), чувствительные нарушения в области лба, верхнего века, конъюн­ктивы, роговицы и склеры. Когда слепота сочета­ется с синдромом верхнеглазничной щели, гово­рят о синдроме вершины орбиты. Снижение остро­ты зрения различной степени происходит при по­вреждении ЗН, например, при сдавлении его сме­щённым костным фрагментом (более подробно о повреждении ЗН см. раздел «Повреждение зритель­ного нерва при черепно-мозговой травме»).


334

Краниофациалъная травма

При наличии у больного напряжённого пульси­рующего экзофтальма, глазодвигательных рас­стройств и болевого синдрома необходимо произ­вести КТ и МРТ исследования для исключения ретробульбарного кровоизлияния. В редких случаях причиной вышеописанной симптоматики может являться формирование поднадкостничной гема­томы орбиты (рис. 16-12)

Переломы верхней стенки орбиты обычно при­водят к преходящему парезу мышцы поднимающей верхнее веко, что клинически проявляется посттрав­матическим птозом. Этот парез может удерживаться несколько месяцев; по этому поводу не следует пред­принимать никаких хирургических мероприятий, по крайней мере, в течение 6—9 месяцев, когда име­ется возможность спонтанного частичного или пол­ного восстановления функции. Верхняя прямая мыш­ца обычно не повреждается при переломах верхней стенки орбиты, но её парез всё же может иметь ме­сто, и, при этом, он имитирует ущемление нижней прямой мышцы. Эти два клинических обстоятель­ства дифференцируются с помощью стандартного обследования глазных мышц, тракционного теста и КТ-обследования. Ущемление мышцы поднимающей верхнее веко и верхней прямой мышцы при пере­ломах верхней стенки орбиты происходит редко.

Дефект или нестабильность крыши орбиты мо­гут привести к образованию пульсирующего экзоф­тальма, при котором пульсация головного мозга передается на глазное яблоко и прилежащие струк­туры. Он может быть устранен реконструкцией кры­ши орбиты и разграничением содержимого орби­ты и полости черепа (рис. 16-14).

Переломы, распространяющиеся на крышу ор­биты и СЧЯ, могут приводить к возникновению сообщения между сонной артерией и кавернозным синусом — травматическому К КС.

16.5.3.2. Повреждение нижней стенки орбиты

Изолированные повреждения дна орбиты проис­ходят при так называемых взрывных переломах (blow-out переломы). Эти переломы возникают в том случае, когда местом приложения травмирующей силы являются край орбиты или глазное яблоко, что приводит к неожиданно резкому повышению давления в орбите. Несжимаемое интраорбиталь-ное содержимое смещается кзади, и травмирую­щая сила передаётся непосредственно на тонкое дно орбиты и медиальную стенку, которые и ло­маются в первую очередь. Интраорбитальное содер­жимое часто пролабирует через возникший кост-

ный дефект в верхнечелюстную пазуху и может ущемляться краями перелома или смещённым тон­ким сегментом стенки орбиты. Диагностировать ущемление содержимого орбиты можно довольно легко, произведя форсированный тракционный тест. Для этого место прикрепления прямой мышцы к глазному яблоку захватывается пинцетом прибли­зительно на расстоянии 7 мм от лимба. Затем глаз­ное яблоко осторожно ротируется во всех 4 направ­лениях и при этом отмечается любое затруднение. Обычно для теста используется нижняя прямая мышца, хотя можно использовать также верхнюю, медиальную или латеральную прямую мышцы. Тест проводится под местной анестезией. Используя его, можно диагностировать ущемление нижней пря­мой мышцы у больного с нарушением сознания и отсутствием продуктивного контакта.

Так называемый «чистый» или изолированный взрывной перелом вовлекает тонкие участки дна орбиты, медиальной, латеральной, реже верхней стенок. Край орбиты остаётся интактным. «Смешан­ный» взрывной перелом сочетается с повреждени­ями прилегающих костей лицевого скелета (рис. 16-18, 19, 21). Толстый край орбиты при этом также сломан, его смешение кзади вызывает оскольча-тые переломы дна орбиты.

Чаще всего переломы локализуются на дне ор­биты сразу кнутри от канала нижнеглазничного нерва и обычно продолжаются до медиального от­дела дна орбиты и нижнего отдела медиальной стен­ки орбиты (рис 16-15).

В результате наступившего несоответствия меж­ду объёмом костной орбиты и объёмом её содержи­мого развивается энофтальм. Обычно он также со­провождается смешением глазного яблока книзу — гипофтальмом (рис.16-15, 21). Основной механизм развития посттравматического энофтальма — сме­щение мягких тканей орбиты с относительно по­стоянным объёмом в костную орбиту увеличенно­го объёма. Увеличение объёма орбиты, вызванное значительными переломами со смещением участ­ка орбитальной стенки площадью более 2 кв.см требует оперативного вмешательства. Энофтальм, превышающий 5 мм, приводит к заметной косме­тической деформации. Коррекция энофтальма тре­бует восстановления первоначальных размеров по­лости орбиты и конфигурации её стенок. В остром периоде травмы энофтальм обычно маскируется отёком. Остро развившийся энофтальм говорит о значительном увеличении объёма костной орбиты.

У многих больных с переломами дна орбиты развивается диплопия. Обычно она преходящая и определяется только при крайнем отведении взора.


335

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме









А1

Рис. 16-14. Последствия тяжелой кра-ниофациальной травмы — тяжелой от­крытой ЧМТ, тяжелого ушиба голов­ного мозга, вдавленный перелом лоб-по-орбитальной области. Состояние после операции — первичной хирурги­ческой обработки раны с удалением костных фрагментов верхнего края и крыши левой орбиты, удаление мозго­вого детрита, пластика ТМО. Обшир­ный костный дефект в левой лобно-ор-битальной области. Перелом скуловой кости слева со смешением. Выраженный левосторонний энофтальм. ПХО произ­ведена в одном из нейрохирургических отделений г.Москвы. Поступила в Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко для проведения ре­конструктивной операции через 3,5 ме­сяца после травмы.

А (1-3) — Внешний вид больной до ре­конструктивной операции. Обширный костный дефект и грубая деформация в лобно-скуло-орбитальной области сле­ва, левосторонний энофтальм. Б — КГ 3D до операции В — Фронтальные и сагиттальные ре­формированные КТ из аксиальных сре­зов до операции.

Г — Завершающий этап операции — ре­конструкции лобно-орбитальной обла­сти с использованием расщепленной аутокости с правой теменной области, включая верхний край и крышу левой орбиты. Одномоментная остеотомия, ре­позиция и фиксация левой скуловой ко­сти, реконструкция нижней стенки ле­вой орбиты титановой конструкцией трансантральным доступом. На интраоперационном снимке видны фиксированные между собой и к окру­жающей интактной кости проволочны­ми швами и титановыми минипласти-нами костные аутотрансплантаты.

336


Краниофациальная травма








Рис. 16-14. (продолжение) Д (1-3) — Внешний вид больной через 3 месяца после операции. Удовлетворительный косметический и функциональный результат. Значительное уменьшение выраженности левостороннего энофтальма. Е (1-3) — Рентгенограммы че­репа после операции. Видно донорское место в правой теменной области. Визуализируются титановые конструкции, использован­ные для фиксации и реконструкции лобно-скуло-орбитальной области. Ж (1-4) — К.Т фронтальные после операции. 3 — Сагитталь­ные КТ реформированные из аксиальных срезов после операции. Ж, 3 — Послеоперационные К.Т показывают симметричное положение реконструированных отделов лобной области, верхнего края и крыши левой орбиты.

,

337


Клиническое руководство по черепно-мозговой травме








Рис. 16-14. (продолжение) И (1-4) — КТ 3 D после операции. И — Послеоперационные КГ показывают симметричное положение реконструированных отделов лобной области, верхнего края и крыши левой орбиты.

при взгляде вверх или вниз, а не в функциональ­ном поле зрения. Чаше всего причиной её являет­ся гематома или отёк, которые вызывают мышеч­ный дисбаланс из-за смещения глазного яблока, или же повреждение наружных мышц глаза. Одна­ко, причиной диплопии может быть и ущемление прямой нижней мышцы в переломе дна орбиты небольших размеров. Ущемление, подтверждённое тракционньгм тестом и данными КТ, должно быть устранено оперативным путём.

В 90—95 % всех переломов дна орбиты отмеча­ется гипестезия или анестезия в зоне иннервации нижнеглазничного нерва.

16.5.3.3. Переломы медиальной стенки орбиты

Переломы медиальной стенки орбиты могут быть изолированными, но чаще сочетаются с перело­мами дна орбиты или являются составной частью назо-этмоидо-орбитального перелома. Переломам

медиальной стенки часто сопутствуют поврежде­ния медиальной кантальной связки, слёзопрово-дящей системы и костей носа.

16.5.4. Хирургическое лечение переломов орбиты

Целью хирургии значительно смещенных перело­мов средней зоны лица вовлекающих орбиту, яв­ляется предупреждение развития энофтальма, а также дистопии орбиты и кантальных связок.

Оперативные вмешательства при переломах ор­биты направлены на:



  • восстановление сложной трёхмерной про­
    странственной анатомии орбиты;

  • освобождение содержимого орбиты, ущем­
    лённого в переломе;

  • вправление грыжевого выпячивания содер­
    жимого орбиты;

  • репозицию глазного яблока.

338

Краниофациальная травма

Интраорбитальное содержимое следует освобо­дить из места любого перелома. Объём движений глазного яблока должен быть проверен в ходе опе­рации выполнением форсированного тракционно-го теста. Тест должен выполняться до освобожде­ния ущемлённой ткани, после освобождения и вновь после установки любого материала на дно орбиты для его реконструкции.

16.5.4.1. Принципы хирургического лечения переломов орбиты

Хирургическое лечение переломов орбиты основы­вается на следующих принципах:


  • стабилизация и реконструкция орбитального
    кольца (медиального, латерального, верхнего и
    нижнего краёв орбиты);

  • реконструкция дефектов дна и при необхо­
    димости других стенок орбиты для восстановления
    размеров полости орбиты.

  • восстановление повреждений мягких тканей
    орбиты, в том числе положения медиальной и ла­
    теральной кантальных связок.

Необходимо выделить все переломы таким об­разом, чтобы возможно было произвести их адек­ватное вправление и фиксацию всех костных фраг­ментов. Фиксация может выполняться наложением межкостных проволочных швов или, что предпоч­тительнее, при помощи мини- или микропластин и винтов. Целостность стенок орбиты, прежде все­го её дна, восстанавливается с применением либо костных трансплантатов, либо неорганических им-плантатов. Для этого используют:

  • костные аутотрансплантаты — расщеплённые
    кости свода черепа, ребра, гребня подвздошной
    кости, бугристости большеберцовой кости.

  • костные или хрящевые гомотрансплантаты

  • неорганические аллотрансплантаты (титано­
    вые конструкции, силикон, тефлон и др.).

Любой материал, который используется для ре­конструкции дна, желательно фиксировать, чтобы избежать его смещения или экструзии.

При возможности контакта трансплантата с вер­хнечелюстной пазухой, решетчатым лабиринтом для реконструкции стенок орбиты следует исполь­зовать аутокости или титановые конструкции, по­скольку в этих случаях имеется минимальный риск развития воспалительных осложнений.

Наиболее частыми осложнениями неадекватно леченых переломов дна орбиты являются дипло­пия, энофтальм, ограничение подвижности глаз­ного яблока в вертикальной плоскости (рис. 16-15). Переломы медиальной стенки орбиты часто сопро-

вождают переломы дна орбиты (рис. 16-19) и иногда являются нераспознанной причиной резидуально-го постоперационного энофтальма.

При реконструкции дна орбиты с целью устра­нения диплопии и энофталъма челюстно-лицевы-ми хирургами у нас в стране довольно часто ис­пользуется трансантральный доступ. После репо­зиции глазного яблока проводится реконструкция дна орбиты титановой Ф-образной пластиной или титановой сеткой, введенными в полость орбиты под углом, достаточным для устранения энофтальма. Пластины фиксируются в области нижнеглазнич­ного края и задней стенки верхнечелюстной пазу­хи (1, 2, 11).

Ранняя хирургия (в течение первых 10 дней после травмы) предпочтительнее, нежели хирургическое вмешательство в позднем периоде. Только по ви­тальным или локальным, со стороны орбиты и глаз­ного яблока, противопоказаниям операция может быть отложена.

16.6. Переломы скуловой кости

Переломы скуловой кости — часто встречающееся повреждение, которое может быть изолированным или сочетаться с другими переломами черепа и ли­цевого скелета. По частоте переломы скуловой ко­сти стоят на втором месте после переломов костей носа.

Переломами скуловой кости являются любые повреждения, при которых нарушается целост­ность одного или нескольких из ее сочленений с прилежащими костными структурами мозгового и лицевого черепа. Таким образом, в перелом могут вовлекаться один (например, перелом ску­ловой дуги) или несколько отростков скуловой кости. Обычно, в перелом вовлекается вся скуло­вая кость. Изолированный перелом скуловой дуги встречается редко, он вызывает минималь­ное западение тканей латеральных отделов щеки (рис. 16-17.).

Смещенный кнутри фрагмент скуловой дуги может препятствовать движениям венечного отро­стка нижней челюсти, — этот симптом требует опе­ративного устранения перелома.

Смешение скуловой кости при ее переломах оп­ределяется направлением и величиной травмирую­щей силы. Оно происходит параллельно направле­нию действия силы повреждения и жевательной мышцы. При переломах скуловая кость может быть ротирована по горизонтальной или вертикальной оси и смещаться медиально, латерально, кзади или книзу.


339

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 16-15. Взрывной перелом нижней стенки и нижнего края правой орбиты.

А (1—3) — Внешний вид больной через 2 месяца после травмы. Выявляется правосторонний энофтальм и гипофтальм, углубление верхней орбито-пальпебральной борозды (энофтальм наиболее четко выявляется если осматривать пациента с запрокинутой кзади головой, сравнивая обе стороны спереди снизу). Ограничение подвижности OD кверху. Диплопия. Б — КТ фронтальные до опера­ции. В — КТ сагиттальная реформация аксиальных срезов правой орбиты. Б, В — выявляется перелом нижней стенки и увеличение объема правой орбиты с пролабированием содержимого орбиты в верхнечелюстную пазуху. Г — КТ 3D— Визуализирует перелом нижнего края и дна правой орбиты.

340





Краниофащальная травма

Рис. 16-15. (продолжение) Д — Этапы операции — реконструкции нижней стенки и нижнего края правой орбиты с использовани­ем расщепленной аутокости свода черепа: Д1 — Выделение дефекта нижнего края и нижней стенки правой орбиты. Д2 — Смодели­рованный костный аутотрансплантат с фиксированной к нему титановой микропластиной. ДЗ — Костный аутотрансплантат уста­новлен в правильном анатомическом положении и фиксирован. Е — КТ фронтальные после операции. Ж — КТ Сагиттальная реформация аксиальных срезов после операции: Ж1 и Ж2 — правой орбиты, ЖЗ — левой (интактной) орбиты, 3 — КТ 3 D после операции. Е,Ж,3 демонстрируют костный аутотрансплантат в правильном анатомическом положении, восстановлена целостность нижнего края правой орбиты.

341

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме












16.6.1. Диагностика

Переломы скуловой кости влияют на объем орби­ты, положение глазного яблока, зрительные фун­кции, функцию нижней челюсти, а также изменя­ют внешний вид лица больного.

В области щеки, периорбитальной области, сли­зистой верхней переходной складки полости рта имеются гематомы и отек мягких тканей. Могут определяться также субконъюнктивальные крово­излияния, кровотечение из носового хода, вызван­ное разрывом слизистой верхнечелюстной пазухи на стороне травмы, подкожная эмфизема.

Отёк мягких тканей и/или смещение скуло­вой кости из-за анатомической близости могут препятствовать нормальным движениям венечного отростка нижней челюсти, вызывая ограничение открывания рта.

Орбитальные симптомы, развивающиеся при переломах скуловой кости, включают диплопию,

Рис. 16-15. (продолжение) И (1-3). Внешний вид больной через 2,5 месяца после операции. Устранен гипо- и энофтальм, вос­становлен объем движений OD кверху, диплопия регрессиро­вала.

дистопию глазного яблока, нарушение взора вверх из-за ущемления нижней прямой мышцы в линии перелома, дислокацию век. Латеральная канталь-ная связка, которая прикрепляется к лобному от­ростку скуловой кости, может быть смещена кни­зу; при этом возникает так называемый антимон­голоидный разрез глазной щели. При пальпации в области нижнего края орбиты, лобно-скулового шва может определяться деформация в форме «сту­пеньки» или вдавления.

При видимом уплощении в области скулового выступа симметричная пальпация скуловых кос­тей обнаруживает его смещение кзади на стороне травмы в сравнении со здоровой стороной. Упло­щение в области скулового выступа лучше видно, если осматривать пациента, сравнивая обе сторо­ны стоя над ним сзади, или осматривать его спе­реди снизу (рис. 16-14). Уплощение скулового выс­тупа четко выявляется либо непосредственно пос­ле травмы, пока не успел развиться выраженный


342


Краниофациальная травма

Рис. 16-16. Последствия тяжелой краниофациальной травмы: тяжелой открытой проникающей ЧМТ, — тяжелого ушиба головного мозга, внутримозговой гематомы, перелома основания черепа — дна ПЧЯ слева (ситовидной пластинки и верхней стенки левой орбиты), перелома скуло-орбитального комплекса слева со смещением преимущественно в области нижнеглазничного края, взрыв­ного перелома нижней стенки левой орбиты. Дистопия левой орбиты. В остром периоде травмы отмечалась назальная ликворея, осложнившаяся менингитом и нагноением внутримозговой гематомы, по поводу чего был оперирован по месту жительства — произведена пункция, дренирование абсцесса. Поступил в Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко для проведения реконструк­тивной операции по поводу деформации левой орбиты. А (1—5) — Внешний вид больного через 1 год после травмы. Выраженное сужение левой глазной щели, грубая дистопия OS — гипофтальм и энофтальм слева, отсутствие движений OS кверху. Выраженная диплопия. Костный дефект в левой лобно-височной области. Б — Фронтальные КТ через 1 год после травмы

343

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 16-16. (продолжение) Б. Фронтальные КТ через I год после травмы. В — КТ 3 D через 1 год после травмы. Б,В демонстририруют перелом верхней стенки левой орбиты, смещенный в полость орбиты (по типу blow-in), перелом нижнего края и дна левой орбиты со смещением книзу. Костный дефект в левой лобно-височной области и следы фрезевых отверстий после перенесенного вмеша­тельства. Затемнение в правой верхнечелюстной пазухе (за 3 мес. до проведения первой реконструктивной операции.в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко была выполнена эндоскопическая санация верхнечелюстной пазухи). Г — Этапы первой реконст­руктивной операции — краниотомии, репозиции верхней стенки левой орбиты: 1. Краниотомия, обнажение дна ПЧЯ слева, выделение смещенного книзу фрагмента крыши орбиты; 2. Остеотомированный смещенный интраорбитально фрагмент с фикси­рованной к нему титановой микропластиной; 3. Периорбита после остеотомии крыши орбиты (вид сверху)

344


Краниофсщиалъная травма




1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
ЭКО по ОМС в СПб - Euromed In Vitro

    Главная страница