Краниофациальная травма



Скачать 0,83 Mb.
страница 4/5
Дата 26.06.2015
Размер 0,83 Mb.
1   2   3   4   5

Рис. 16-16. (продолжение) Г — Этапы первой реконструктивной операции — краниотомии, репозиции верхней стенки левой орбиты: 4 и 5 — Репозиция фрагмента в правильное анатомическое положение и фиксация к окружающим костным структурам двумя титановыми микропластинами и микровинтами.

Д. КТ аксиальные после операции демонстрируют положение двух титановых микропластин по отношению к костным структурам левой орбиты.

Е (1—3). Внешний вид больного через 8 месяцев после первой реконструктивной операции — репозиции верхней стенки левой орбиты. Отмечается увеличение размеров левой глазной щели, уменьшение выраженности гипо- и энофтальма, диплопии. Сохра­няется отсутствие движений OS кверху.

345


Клиническое руководство по черепно-мозговой травме






Ж1




Рис. 16-16. (продолжение) Ж — Этапы второй реконструктивной операции — реконструкции нижней стенки левой орбиты рас­щепленным костным аутотрансплантатом с теменной области слева. Пластика костного дефекта в левой лобио-височной области палакосом: 1. Доступ к нижней стенке левой орбиты через нижнее веко (субтарзальный разрез); 2. Расщепленный костный аутотран-сплантат с левой теменной области; 3. Аутотрансплантат смоделирован, установлен в правильном анатомическом положении и фиксирован титановой микропластиной. 3. Рентгенограмма придаточных пазух носа после второй реконструктивной операции. Стрелками указаны положение титановых микропластин фиксирующих костные фрагменты в области крыши и дна левой орбиты. И. Боковая рентгенограмма черепа. Стрелками указано донорское место костного аутотрансплантата в левой теменной области.

346


Краниофациальная травма











Рис. 16-16. (продолжение) К (1—9) — Фронтальные КТ после второй реконструктивной операции. Демонстрируют правиль­ное анатомическое положение реконструированных верхней и нижней стенок левой орбиты и восстановление размеров ее полости, репозицию OS. Л — КТ 3D после второй реконструк­тивной операции.

347

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 16-16. (продолжение) М — Внешний вид больного на 17 сутки после второй реконструктивной операции. Устранен гипо- и энофтальм, отмечается восстановление движений OS кверху, уменьшение диплопии. Сохраняется расходящееся косоглазие за счет пареза внутренней прямой мышцы OS.



Рис. 16-17. Изолированный перелом скуловой дуги со смещением костных фрагментов кнутри. А — КТ аксиальные Б, В — Рентге­нограммы лицевого скелета.

348

Краниофациальная травма


отек, либо после того как исчезает отечность мяг­ких тканей.

Перелом скуловой кости может сопровождать­ся её смещением. Если оно происходит латерально или книзу, — объём орбиты увеличивается, и, пос­ле регресса отека мягких тканей, развивается эноф-тальм (рис.16-14, 21). При медиальном же смеще­нии скуловой кости объём орбиты может умень­шаться, что приводит к экзофтальму.

При переломах скуловой кости часто отмечаются чувствительные расстройства в зоне иннервации ниж­неглазничного нерва вследствие его повреждения. В большинстве случаев восстановление чувствитель­ности происходит в течение 6—9 месяцев.

Переломы скуловой кости лучше всего выявля­ются на аксиальных и коронарных КТ, которые по­зволяют в деталях определить локализацию перело­мов, смещение костей и состояние мягких тканей. Аксиальные срезы являются предпочтительными для выявления состояния латеральной стенки орбиты и скуловой дуги; в то время как фронтальные (коро­нарные) срезы необходимы для определения степе­ни повреждения дна орбиты (рис 16-18, 21).

16.6.2. Лечение

Переломы скуловой кости без смещения или с минимальным смещением, которые не вызывают функциональных расстройств и возможного кос­метического дефекта, не требуют хирургического лечения. Больные с такими переломами обязатель­но должны повторно осматриваться через 7—10 дней для выявления возможного смещения скуло­вой кости и косметического дефекта, а также скрытых признаков переломов дна орбиты и реше­ния вопроса о дальнейшей тактике ведения.

Показаниями к оперативному лечению перело­мов скуловой кости являются:


  1. Деформация контуров лица и орбиты.

  2. Значительное смешение фрагментов.

  3. Нестабильный характер перелома (перелом
    с разрывом лобно-скулового шва и оскольчатый
    перелом).




  1. Энофтальм.

  2. Диплопия.

  3. Дистопия глазного яблока.

  4. Уменьшение объема движений нижней че­
    люсти.

  5. Создание условий для выполнения офталь-
    мопластических операций на веках или при аноф­
    тальме на мягких тканях орбиты (рис 16-19, 20).

Репозиция скуловой кости может не выпол­няться у больных пожилого возраста, когда про-

ведение оперативного вмешательства является рискованным. С другой стороны, у молодого со­матически благополучного больного даже мини­мально смещенный перелом должен быть устра­нен для того, чтобы восстановить нормальный контур лица и орбиты, свести к минимуму воз­можность последующего западения скулового вы­ступа, устранить давление на нижнеглазничный нерв. Следует всегда помнить о том, что хотя и редким, но очень тяжёлым осложнением хирур­гического лечения перелома скуловой кости яв­ляется потеря зрения либо в результате прямого повреждения ЗН смещённым костным фрагмен­том или при переломе канала ЗН, либо в резуль­тате компрессии нерва из-за развивающегося отё­ка или ретробульбарной гематомы (27, 32, 33). Поэтому относительным противопоказанием к проведению оперативного лечения перелома ску­ловой кости будет имевшаяся до травмы односто­ронняя слепота на противоположной стороне, поскольку при развитии описанного выше ослож­нения на единственный видящий глаз на стороне травмы, последствия для больного будут катаст­рофическими. В этой связи понятно, почему тща­тельное офтальмологическое обследование боль­ного и документирование состояния зрительных функций до операции являются абсолютно необ­ходимыми.

16.6.2.1. Оптимальное время для

проведения оперативного лечения

Перелом скуловой кости не является патологией, которая требует неотложного хирургического вме­шательства. Развивающийся отек мягких тканей затрудняет проведение открытой репозиции, что может отрицательно сказаться на окончательном результате операции. В то же время, откладывание вмешательства на время, превышающее сроки развития фиброза мягких тканей и заживления пе­релома (3—4 недели), затрудняет простую репози­цию скуловой кости. В идеале открытая репозиция должна была бы производиться немедленно после травмы и до наступления отека, но в реальных ус­ловиях это случается редко. Выжидание в течение нескольких дней разрешения отека и стабилиза­ции состояния больного (в случае политравмы) обычно не сказывается отрицательно на результа­тах хирургического вмешательства, более того оп­тимизирует их. Если это необходимо, операция может быть отложена до 10 дней, чтобы регресси­ровал отек. Однако, следует учитывать, что после


349

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме



Рис. 16-18. Перелом правой скуловой кости со смещением (перелом скуло-орбитального комплекса справа). Операция — репози­ция правой скуловой кости с фиксацией в области лобно-скулового шва, нижнеглазничного края, скуло-верхнечелюстного сочле­нения титановыми мини- и микропластинами, реконструкция дна орбиты расщепленной аутокостью. А — Рентгенограмма лицево­го скелета до операции; Б — КТ аксиальные до операции; В — КТ фронтальные до операции; Г — Рентгенограмма лицевого скелета после операции; Д — КТ аксиальные после операции; Е — КТ фронтальные после операции.

350



Краниофациальная травма

Рис. 16-19. Последствия тяжелой краниофациальной травмы. Перелом левой скуловой кости со смещением и выраженной дефор­мацией левой скулсьорбитальной области. Взрывные переломы нижней и медиальной стенок левой орбиты, перелом нижней стенки правой орбиты. Перелом костей носа со смещением. Анофтальм слева. Состояние после операции репозиции скуловой кости слева и фиксации проволочным швом в области лобно-скулового шва. Оперирована в одном из отделений челюстно-лицевой хирургии г. Москвы. В Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко поступила через 2,5 года после травмы для проведения реконструктивного вмешательства на левой орбите и подготовки к офтальмопластической операции. Произведена операция — остеотомия и репозиция левой скуловой кости с фиксацией ее в области лобно-скулового шва, скуловой дуги, нижнеглазнич­ного края и скуло-верхнечелюстного сочленения титановыми мини- и микропластинами посредством коронарного, нижнеглаз­ничного и трансоралъного доступов. Одномоментно произведена реконструкция нижней, внутренней, латеральной стенок левой орбиты с использованием расщепленной аутокости со свода черепа с восстановлением объема орбиты. На противоположной стороне операция по поводу перелома нижней стенки орбиты не проводилась. А — Фронтальные КТ до операции; Б — Фрон­тальные КТ после операции; В — Рентгенограмма орбит после операции; Г — КТ 3 D до операции; Д — КТ 3 D после операции. На послеоперационных рентгенограммах и КТ видны фиксированные костные аутотрансплантаты (указаны стрелками), распо­ложенные в полости левой орбиты в правильном положении. Восстановлен объем и контуры левой орбиты: 1. Титановая микро­пластина, фиксирующая аутотрансплантат в области медиальной стенки к лобной кости; 2. Титановая минипластина в области лобно-скулового шва.

351

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме



Рис. 16-20. Последствия тяжелой краниофациальной травмы. Перелом левой скуловой кости со смешением задних отделов тела и скуловой дуги. Дефект латерального края и латеральной стенки левой орбиты. Выраженная деформация левой скуло-орбитальной области. Левосторонний анофтальм. В Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко поступил через 1,5 года после травмы для прове­дения реконструктивной операции на левой орбите с целью подготовки к последующему офтальмопластическому вмешательству. А — Рентгенограмма придаточных пазух носа до операции. Б1 — Стереолитографическая модель черепа больного, изготовленная в Институте проблем лазерных и информационных технологий РАН (г.Шатура) по данным проведенного в Институте нейрохирур­гии аксиального КТ исследования на спиральном томографе для планирования оперативного вмешательства. Б2 — Та же модель, на которой кости лицевого скелета и мозгового черепа выделены различными цветами. В (1—3) — КТ аксиальные — до операции.

352



Краниофациальная травма



Рис. 16-20. (продолжение) Г (1—3) — КТ 3 D до операции. Д (1—6) — Операция-реконструкция скулоорбитальной области слева — устранение деформации и пластика дефекта латерального края и латеральной стенки левой орбиты с использованием расщеплен­ной аутокости правой теменной области и фиксацией титановыми мини- и микропластинами. Операция выполнена посредством коронарного доступа. Д1 — Коронарный разрез, откинут кожно-апоневротический лоскут. Вид слева. Д2 — Выделение дефекта латерального края и латеральной стенки орбиты. ДЗ — Обнажение скуловой дуги и задних отделов тела скуловой кости, смещенных книзу. Д4 — Остеотомия смещенного фрагмента скуловой кости и его репозиция. Д5 — Фиксация рспонированного фрагмента скуловой кости титановыми минипластинами. Д6 — Расщепленные костные аутотрансплантаты со свода черепа, использованные для реконструкции латерального края и латеральной стенки левой орбиты.

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме



Рис. 16-20. (продолжение) Д7 — Реконструкция латеральной стенки орбиты. Д8 — Реконструкция латерального края левой орбиты. Фиксация костных аутотрансплантатов титановыми микропластинами. Е (1—2) — Рентгенограммы черепа после операции.

354


Краниофациалъная травма








Рис. 16-20. (продолжение) Ж (1—3) — КТ аксиальные после операции. 3 (1—3) КТ 3D после операции. Рентгенограммы черепа и КГ показывают симметрию реконструированных отделов скуло-орбитальной области слева, латерального края и латеральной стен­ки левой орбиты. Больной подготовлен к проведению офтальмопластической операции на мягких тканях левой орбиты.

2-х недель смещенные кости начинают срастать­ся, поскольку формируется тканевой рубец.

16.6.2.2. Оперативные вмешательства при переломах скуловой кости

Многие переломы скуловой кости после вправле­ния являются стабильными без какой-либо фикса­ции, особенно когда изначальное смещение было представлено в виде медиальной или латеральной ротации вокруг вертикальной оси без разрыва лоб-но-скулового шва (35). Свежие переломы имеют большую тенденцию к стабильности после репо­зиции, чем те, которые были устранены позднее 2-х недель после травмы.

Закрытая (непрямая) репозиция или открытая репозиция без фиксации (крючком Лимберга, или по методике Gillie или Keen) может быть выпол­нена только в том случае, когда вовлечение в пе­релом дна орбиты является минимальным и отсут­ствует его дефект. Чаще всего этот метод применя­ется при лечении изолированных переломов дуги

скуловой кости с медиальным смещением. Следует помнить, что в некоторых случаях после репози­ции без фиксации происходит повторное смеще­ние скуловой кости вследствие нестабильности перелома.

Непрямая репозиция скуловой кости может быть выполнена посредством височного, чрескожного или внутриротового доступа.

Наиболее распространенный метод — репози­ция скуловой кости при помощи крючка Лимберга. Через небольшой кожный разрез до Змм на боко­вой поверхности щеки крючок заводится под внут­реннюю поверхность тела скуловой кости и произ­водится тракция в направлении противоположном смещению кости. После репозиции скуловой кости накладывается один кожный шов.

Если после репозиции вправленный перелом скуловой кости остаётся нестабильным в результа­те оскольчатого характера перелома или отсрочен­ного вправления, принципиально существуют две возможности дальнейшей тактики ведения боль­ного. Первая — выполнение открытой репозиции



355

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

с проведением жёсткой внутренней фиксации ти­тановыми конструкциями, и вторая, альтернатив­ная ей — применение некоторых видов времен­ной фиксации. Ранее с этой целью широко ис­пользовалась тампонада верхнечелюстной пазухи и непрямая фиксация репонированной скуловой кости к другим частям лицевого скелета на время заживления перелома, например непрямая трансантралъная внутренняя фиксация с помощью спицы по Киршнеру (15). Следует особо подчерк­нуть, что развитие техники прямой внутренней фиксации с использованием титановых минипла-стин и минивинтов в последнее десятилетие све­ло применение методов непрямой фиксации прак­тически на нет.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация с использованием титановых конструкций является оптимальным способом лечения нестабильных и оскольчатых переломов скуловой кости, а также методом выбора для лечения переломов скуловой кости со значительным расхождением лобноску-лового шва. В последнем случае фиксация может осуществляться путем чрескостного проведения проволочного шва или с использованием мини-пластины.

Использование титановых мини- и микроплас­тин это — наиболее надежный и безопасный метод фиксации нестабильных переломов скуловой кос­ти. Решение о том, где нужно накладывать пласти­ны, принимается с учётом типа смещения. Стаби­лизация достигается наложением минимум двух минипластин по наружному и нижнему краю ор­биты или лобно-скуловому и скуло-верхнечелюст-ному сочленениям.

Дно орбиты всегда вовлечено в перелом скуло­вой кости, и, если имеются признаки выпячива­ния содержимого орбиты в верхнечелюстную пазу­ху или признаки значительного смещения нижне­го края орбиты, показано хирургическое вмеша­тельство. При этом помещение титановой микро­пластины на нижний край орбиты в дополнение к минипластине на лобно-скуловом шве является обязательным правилом, хотя оскольчатый харак­тер перелома края орбиты может снизить эффек­тивность оперативного лечения.

После открытой репозиции скуловой кости це­лесообразно произвести ревизию дна орбиты, что­бы убедиться в отсутствии ущемления периорби-тальных тканей между фрагментами костей, кото­рое могло произойти во время операции, и, при наличии дефекта, выполнить одномоментную ре­конструкцию дна орбиты с использованием ауто-кости (рис. 16-18).

Следует помнить, что, как и все переломы ли­цевого скелета, переломы скуловой кости наруша­ют его трёхмерную пространственную анатомию. Смещение скуловой кости следует рассматривать по отношению к трём измерениям, и ошибка, до­пущенная при сопоставлении и фиксации отлом­ков в первом пункте, только усугубится при фик­сации перелома в последующих пунктах.

Если в остром периоде травмы не было прове­дено, по тем или иным причинам, адекватное хи­рургическое лечение перелома скуловой кости, может произойти его неправильная консолидация (рис. 16-19, 20, 21). При наличии минимальной де­формации без вовлечения орбиты или оскольчато-го характера перелома, препятствующего проведе­нию репозиции скуловой кости en bloc, для вос­становления нормальных контуров можно просто использовать поднакостнично установленные ауто-или аллотрансплантаты. В случае же выраженной деформации, сочетающейся с функциональным дефицитом, оптимальным путём лечения больно­го является проведение остеотомии скуловой кос­ти по линиям перелома с последующей репозици­ей костных фрагментов, их фиксацией и, при не­обходимости, использованием костного аутотран-сплантата (рис 16-19, 20).

Возможными острыми или хроническими ослож­нениями хирургического лечения переломов скуло­вой кости, кроме упомянутого выше самого ред­кого и грозного, — повреждения ЗН в результате проводимых манипуляций, являются воспаление верхнечелюстной пазухи, диплопия, энофтальм, синдром верхней глазничной щели, синдром вер­шины орбиты, анестезия в зоне иннервации ниж­неглазничного нерва, редко — невралгия нижне­глазничного нерва, повреждение слёзной железы.

При оскольчатых переломах скуловой кости с грубым смещением и значительным увеличением размеров орбиты с дистопией глазного яблока, бла­годаря использованию костных аутотрансплантатов можно добиться удовлетворительного результата, выполняя реконструктивные вмешательства даже в отдаленные сроки после травмы (рис. 16-21).

16.7. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

16.7.1. Классификация переломов верхней челюсти

При переломах верхней челюсти повреждается не только сама верхняя челюсть, но и вся средняя зона лица. Имеются три наиболее часто встречающихся



356


Краниофациальная травма






Рис. 16-21. Последствия тяжелой краниофациальпой травмы. Многооскольчатый перелом правой скуловой кости со смещением. Дефект верхнего и латерального краев правой орбиты. Взрывной перелом нижней, латеральной, медиальной стенок правой орбиты. Выраженная дистопия OD — гипо- и энофтальм. Последствия контузии OD. Диплопия. Состояние после операции витрсоленс эктомии справа, пластики дефекта в лобно-орбитальной области справа протакрилом. Несостоятельность аллотрансплантата. Опе­рирован в одном из нейрохирургических отделений г. Москвы. В Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко поступил для проведе­ния реконструктивной операции через 7 месяцев после травмы. А (1—2) — Внешний вид больного до операции. Грубая деформация правой лобно-скуло-орбитальной области. Дистопия OD — гипо- и эпофтальм. Б — Фронтальная КТ до операции. В — Аксиальные КТ до операции. Г (1,2) — КТ 3D. Грубое смещение правой скуловой кости, нижний край правой орбиты значительно смешен книзу, дефект латерального края и дна орбиты, содержимое орбиты смещено в верхнечелюстную пазуху. На аксиальных КТ виден протакриловый имплантат, установленный в неправильном положении в области верхнего края правой орбиты (указано стрелкой). Была произведена операция — удаление протакрилового имплантата, реконструкция верхнего, наружного, нижнего краев и нижней стенки правой орбиты с использованием расщепленной аутокости с правой теменной области. Репозиция OD. Фиксация аутотранплантатов произведена титановыми минипластинами. Операция выполнена посредством коронарного и нижнеглазничио-го доступов. По желанию больного деформация в правой скуловой области не устранялась.

357


Клиническое руководство по черепно-мозговой травме



Рис. 16-21. (продолжение) Д (1,2) — Рентгенограммы черепа после операции. Е (1,2) — КГ 3D после операции. Видны рекон­струированные отделы правой орбиты, фиксированные титановыми минипластинами, донорское место забора расщепленной аутокости в правой теменной области. Костный аутотрансплантат, формирующий дно правой орбиты установлен симметрично по отношению к интактной левой орбите (указано стрелками). Ж (1,2) — Вид больного после операции (через 6 месяцев). Полностью устранена вертикальная дистопия OD — глазные яблоки на одном горизонтальном уровне. Увеличение размеров правой глазной щели. Значительное уменьшение выраженности энофтальма. Диплопия регрессировала. Западенис в правой скуловой области вслед­ствие неустраненного смещения тела скуловой кости и рубцово-атрофических изменений мягких тканей.

358


Краниофациальная травма

варианта прохождения линий перелома. Они впер­вые были описаны французским хирургом Rene Le Fort, и классифицируются поэтому, как «перело­мы по Ле Фор первого, второго и третьего типа». Схематически эти виды переломов представлены на рис. 16-22.

Перелом первого типа — Ле Фор I, проходит поперечно через всю верхнюю челюсть на уровне грушевидного отверстия (foramen piriformis), это так называемый низкий перелом по Ле Фор.

Перелом второго типа — Ле Фор II, проходит через носо-лобное соединение, идёт через лобный отросток верхней челюсти и медиальные отделы нижнего края орбиты, затем через переднюю по­верхность верней челюсти кзади к крыловидному отростку и через него {рис. 16-23).

Перелом третьего типа — Ле Фор III, — это фактически разобщение лицевого скелета с чере­пом с разрывом лобно-скулового шва, носо-лоб-ного соединения, разъединением медиальной стен­ки орбиты, дна орбиты и скуловой дуги. При этом книзу от линии перелома, при чистых переломах этого типа, верхняя челюсть интактна.

Переломы по Ле Фор II и Ле Фор III называ­ют высокими переломами по Ле Фор. При высо­ких переломах верхней челюсти всегда вовлекает­ся орбита с развитием соответствующей симпто­матики. Часто отмечается назальная ликворея вследствие сопутствующего перелома дна ПЧЯ.

16. 7. 2. Диагностика

Приблизительно в 10 % случаев переломов по Ле Фор альвеолярные отростки верхней челюсти рас­щепляются в продольном направлении, что при­водит к нарушению стабильности верхней челюс-

ти и нормального прикуса. Переломы нижних от­делов верхней челюсти (альвеолярные переломы) диагностируются по нарушению прикуса и имею­щейся подвижности челюсти. Переломы её верхних отделов — по наличию подвижности, нарушения прикуса, периорбитальных гематом, носоглоточ­ного кровотечения, боли и признаков скуловых, орбитальных и назо-орбитальных переломов.

Исследование подвижности верхней челюсти яв­ляется необходимым условием диагностики пере­лома. Для этого больного просят открыть рот и, за­фиксировав голову одной рукой, второй захваты­вают верхнюю челюсть и определяют возможность её движений. Если челюсть подвижна, можно лег­ко определить уровень перелома, пальпируя носо-лобное соединение, нижний и латеральный край орбиты. Следует, однако, помнить, что такие пе­реломы не всегда сопровождаются подвижностью челюсти, поскольку могут быть вколоченными или неполными.

16. 7. 3. Лечение

Хирургическое лечение переломов по Ле Фор зак­лючается в фиксации костных отломков верхней челюсти между собой и к стабильным фрагментам верхней челюсти, восстановлении нарушенного прикуса с его фиксацией.

Первичная стабилизация костных фрагментов обычно дополняется межчелюстной фиксацией. Места переломов средней зоны лица, выявленные при КТ исследовании, сопоставляются, затем ре­конструируются носо-лобное и скуло-верхнечелю-стные сочленения посредством внутренней прямой жесткой фиксации титановыми минипластинами и винтами. Такая хирургическая тактика практически







Рис. 16-22. Переломы верхней челюсти по Ле Фор (схема)

359


Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

исключает или значительно снижает частоту исполь­зования межчелюстной фиксации в послеопераци­онном периоде.

При оперативном лечении перелома Ле Фор I вначале производится межчелюстная фиксация, затем обнажается место перелома, сам перелом вправляется с последующей прямой фиксацией титановыми минипластинами и винтами.

При выполнении операции по поводу перелома Ле Фор II вначале также накладывается межчелю­стная фиксация, затем фрагменты перелома соеди­няются между собой проволочными швами и ста­билизируются с помощью прямой фиксации вин­тами и пластинами Дефекты дна орбиты устраня­ются с применением костных аутотрансплантатов или (при условии малых размеров дефекта) аллот-рансплантатов. При использовании жёсткой внут­ренней фиксации межчелюстная фиксация в пос­леоперационном периоде снимается. В течение 1—3 месяцев после операции нужно тщательно следить за состоянием прикуса. Больным с межчелюстной фиксацией требуется жидкое питание, а после её снятия питаться следует только мягкой пищей.

Хирургическое лечение переломов Ле Фор III проводится с использованием доступов к перело­мам скуловой кости, назоэтмоидальным перело­мам, переломам дна орбиты и к уровню перелома Ле Фор I. Как и в случае операции по поводу пере­лома Ле Фор II, фрагменты вначале фиксируются проволочными швами, затем стабилизируются с помощью пластин и винтов.

Кроме описанных выше современных оператив­ных методик, используется также метод остеосин-теза верхней челюсти по Адамсу и остеосинтез вер­хней челюсти спицами Киршнера. Преимущества­ми первого из них являются быстрота выполнения, хорошая фиксация, а недостатком — возможность потери костного вещества во время операции или в послеоперационном периоде, а также подтягивание верхней челюсти к костям основания черепа с вы­раженным уменьшением высоты средней зоны лица, что может быть расценено как неприемлемый эсте­тический результат. Вторая методика менее травма­тична, ее рекомендуют при массовом поступлении пострадавших (11). Её применение позволяет умень­шить подвижность верхней челюсти, не прибегая к операционным разрезам, и препятствует чрезмер­ному подтягиванию верхней челюсти к основанию черепа. В то же время она не может гарантировать выполнение репозиции верхней челюсти в правиль­ном анатомическом положении.

Репозиция и стабилизация переломов верхней челюсти являются одним из противошоковых ме-

роприятий, которое должно быть выполнено в ур-гентном порядке. Противопоказаниями для немед­ленного проведения этих операций являются:


  • неконтролируемое повышение внутричереп­
    ного давления;

  • системное кровотечение;

  • коагулопатия;

  • острый респираторный дистресс-синдром.

16.8. ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы нижней челюсти — частый вид пере­ломов лицевого скелета, поскольку выступающее положение кости предопределяет её подверженность травматическому воздействию. Эти переломы эти обычно множественные, и если диагностируется один перелом, то всегда следует искать ещё один. Их можно разделить на 2 большие группы — от­крытые и закрытые; большинство переломов — это переломы, открытые в полость рта. Локализация пе­реломов определяется, в том числе, и положением структурно слабых мест кости. Так, чаще всего встречаются переломы субкондилярной области и области угла и клыка. Нижняя челюсть, лишённая зубов, чаще всего ломается в области тела или угла.

16.8.1. Диагностика

Перелом нижней челюсти сопровождается наруше­нием прикуса, развитием отёка и болевого синд­рома. При пальпации определяется локальная бо­лезненность и крепитация костных отломков. При осмотре полости рта часто выявляются разрывы мягких тканей, гематома или экхимозы дна, асим­метрия зубной дуги, переломы зубов нижней че­люсти, полностью сломанные или экстрагирован­ные зубы, а при наличии у пострадавшего зубных протезов — щели в них или несоответствие их уров­ня. Могут развиваться нарушения чувствительнос­ти в зоне иннервации подбородочного нерва, а так­же нарушения подвижности в височно-нижнече-люстном суставе.

Сломанные, отсутствующие или смещённые зубы — частая находка при осмотре пострадавших с переломом нижней челюсти. Встречается и так называемый открытый прикус, если при переломе один из костных фрагментов смещается настоль­ко, что окклюзия зубов оказывается невозможна. Открытый прикус может быть спереди, с одной стороны или с обеих.

При открывании рта, из-за перелома, челюсть может смещаться в ту или другую сторону, также



360


Краниофациальная травма


1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
ЭКО по ОМС в СПб - Euromed In Vitro

    Главная страница