Правила комплексного страхования от несчастных случаев и болезней субъекты страхования



Скачать 1,05 Mb.
страница 1/5
Дата 28.06.2015
Размер 1,05 Mb.
  1   2   3   4   5
ПРАВИЛА КОМПЛЕКСНОГО СТРАХОВАНИЯ

ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И БОЛЕЗНЕЙ
СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ

1.1. В соответствии с законодательством Российской Федерации, Гражданским кодексом РФ, Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации», иными нормативными документами в области страхования настоящие Правила регулируют отношения, возникающие между Страховщиком и Страхователем по поводу страхования от несчастных случаев и болезней с дееспособными физическими лицами и юридическими лицами любой организационно-правовой формы.

1.2. Субъектами договора страхования выступают:

1.2.1. Страховая организация - ООО «Башкирская страховая компания «РЕЗОНАНС» (далее по тексту – «Страховщик»), осуществляющая страховую деятельность в соответствии с лицензией, выданной органом страхового надзора.

1.2.2. Дееспособные физические лица, в том числе индивидуальные предприниматели и (или) юридические лица организационно-правовых форм, предусмотренных гражданским законодательством РФ, заключающие договоры страхования (далее по тексту – «Страхователи»).

1.2.3. Физические лица, в пользу которых заключаются договоры страхования (далее по тексту – «Застрахованные»), при этом Страхователи – физические лица, заключившие такие договоры в свою пользу, являются одновременно Застрахованными.

Фактический возраст Застрахованного не может быть менее 1 года на момент заключения Договора страхования. При определении значения страхового тарифа при заключении Договора страхования фактический возраст Застрахованного округляется вверх до целого значения.

1.3. Договоры страхования заключаются в пользу граждан в возрасте от 1 года до 75 лет. Если в договор включен риск «Первичное диагностирование у Застрахованного СОЗ», договоры страхования заключаются в пользу граждан в возрасте от 1 года до 65 лет на момент заключения договора страхования.

1.4. Договор страхования не заключается в отношении имущественных интересов лиц:

- являющихся инвалидами I или II группы;

- детей, которым установлена категория «ребенок-инвалид»;

- страдающих психическими заболеваниями и (или) расстройствами;

- состоящих на учете в наркологических, психоневрологических, противотуберкулезных, диспансерах;

- находящихся на стационарном лечении или нуждающихся в постоянном уходе по состоянию здоровья.

Договором страхования могут быть предусмотрены дополнительные ограничения по приему на страхование отдельных категорий физических лиц, связанные с их возрастом, условиями проживания, профессиональной деятельностью.

1.5. Страхователь с письменного согласия Застрахованного имеет право назначить любое лицо (или несколько лиц) в качестве получателя страховой суммы (далее по тексту - “Выгодоприобретатель") на случай его смерти. Если такое лицо не назначено, то получателем страховой суммы (Выгодоприобретателем) в случае смерти Застрахованного является его наследник.

Выгодоприобретатель – физическое или юридическое лицо, назначенное в качестве получателя страховой выплаты в случае смерти Застрахованного.

В период действия договора страхования Выгодоприобретатель, назначенный в договоре страхования, может быть заменен другим лицом. Об этом должен быть письменно уведомлен Страховщик. Замена Выгодоприобретателя по договору страхования допускается только с согласия Застрахованного.

Выгодоприобретатель не может быть заменен другим лицом после того, как он выполнил какую-либо из обязанностей по Договору страхования или предъявил Страховщику требование о выплате страховой суммы. Если Выгодоприобретатель не будет назначен, то в случае смерти Застрахованного получателем страховой выплаты будут являться его законные наследники. Страховая выплата не включается в состав наследуемого имущества.

2. ОБЪЕКТ И ПРЕДМЕТ СТРАХОВАНИЯ

2.1. Объектами страхования являются не противоречащие законодательству Российской Федерации имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем и трудоспособностью Застрахованного.

2.2. Предметом страхования являются страховые риски, связанные с выплатой страховой суммы при наступлении страховых случаев.
3. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ

3.1. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

3.2. Страховым случаем является совершившееся в период действия договора страхования событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести выплату страхового обеспечения Страхователю, Застрахованному, Выгодоприобретателю или иным лицам.

3.3. Страховыми случаями являются следующие события, происшедшие в период действия Договора страхования:

3.3.1. «Травма, полученная Застрахованным» - травмы, полученные Застрахованным в результате несчастного случая, предусмотренные и Таблицей размеров страховых выплат (приложение 1 к настоящим Правилам), за исключением случаев, предусмотренных в разделе 10 настоящих Правил.

3.3.2. «Инвалидность Застрахованного» - инвалидность I, II, III группы или категории «ребенок-инвалид», первично установленная Застрахованному вследствие травмы, явившейся следствием несчастного случая, случайного острого отравления химическими веществами и ядами биологического происхождения, имевшей место в период действия договора страхования, и/или вследствие болезни, развившейся и диагностированной в период действия договора страхования, за исключением случаев, предусмотренных в разделе 10 настоящих Правил.

3.3.3. «Постоянная полная (частичная) утрата трудоспособности Застрахованным» - постоянная полная или частичная утрата трудоспособности Застрахованным вследствие травмы, отравления, полученных в период действия договора страхования в результате несчастного случая, и/или болезни, развившейся и диагностированной в тот же период, предусмотренные «Таблицами размеров страховых выплат при постоянной полной или частичной утрате трудоспособности» (Приложение 2 к настоящим Правилам), за исключением случаев, предусмотренных в разделе 10 настоящих Правил.

3.3.4. «Смерть Застрахованного» - смерть Застрахованного в результате травмы, острого отравления, механической асфиксии, полученных в результате несчастного случая и/или болезни, развившейся и диагностированной в период действия Договора страхования, за исключением случаев, предусмотренных в разделе 10 настоящих Правил.

3.3.5. «Временная нетрудоспособность Застрахованного» - временная нетрудоспособность Застрахованного, вследствие травмы, явившейся следствием несчастного случая, случайного острого отравления химическими веществами и ядами биологического происхождения и/или болезни, развившейся и диагностированной в период действия договора страхования, за исключением случаев, предусмотренных в разделе 10 настоящих Правил.

3.3.6. «Госпитализация Застрахованного» - временная нетрудоспособность Застрахованного в связи с госпитализацией (в том числе в связи с хирургическим вмешательством), вследствие травмы, явившейся следствием несчастного случая, случайного острого отравления химическими веществами и ядами биологического происхождения или болезни, развившейся и диагностированной в период действия договора страхования, за исключением случаев, предусмотренных в разделе 10 настоящих Правил.

3.3.7. «Хирургические операции» - проведение Застрахованному в период действия договора страхования хирургической операции, явившейся следствием травмы, отравления, полученных в результате несчастного случая или заболевания, развившегося и диагностированного в период действия договора страхования, предусмотренные «Таблицей страховых выплат при хирургических вмешательствах» (приложение 3 к настоящим Правилам), кроме случаев, предусмотренных в разделе 10 настоящих Правил.

3.3.8. «Первичное диагностирование СОЗ» - первичное диагностирование у Застрахованного смертельно-опасного (ых) заболевания(й), (далее по тексту – СОЗ) (приложение 4 к настоящим Правилам), за исключением случаев, предусмотренных в разделе 10 настоящих Правил.

3.4. Договор страхования может быть заключен с ответственностью по одному или сразу нескольким событиям, перечисленным в п. 3.3.

3.5. События, предусмотренные в п. 3.3, признаются страховыми случаями, если они произошли в период действия Договора страхования и подтверждены документами, выданными компетентными органами в установленном законом порядке (медицинскими учреждениями, органами МСЭ, судом и другими).

3.6. Событие не признается страховым случаем по рискам, указанным в п.п.3.3.6., 3.3.7. и п.п.3.3.8., если оно наступило в течение первых 3-х месяцев с начала действия Договора страхования.

3.7. По соглашению сторон ответственность Страховщика может быть ограничена территорией страхования, временем действия страховой защиты и другими условиями, предусмотренными в Договоре, не противоречащими законодательству.

3.8. Обязательства Страховщика в части страховой выплаты могут распространяются также на страховые случаи, происшедшие в период действия договора страхования в результате террористического акта и/или действий по его предотвращению если это риск определен договором страхования. Под "терроризмом" для целей настоящего Договора понимаются деяния, предусмотренные Статьей 205 "Терроризм" УК РФ.

3.9. Несчастным случаем, упомянутым в п. 3.3, является кратковременное, непреднамеренное, непредвиденное стечение обстоятельств и условий, при которых причиняется вред здоровью Застрахованного лица или наступает его смерть, а именно: взрыв, ожог, обмораживание, утопление, действие электрического тока, удар молнии, солнечный удар, радиоактивное облучение; нападение злоумышленников или животных; заболевание клещевым или послепрививочным энцефалитом (энцефаломиелитом, полиомиелитом), гематогенным остеомиелитом; падение какого-либо предмета или самого Застрахованного лица; внезапное удушение, случайное попадание в дыхательные пути инородного тела; анафилактический шок; переохлаждение организма (за исключением простудного заболевания); случайное острое отравление ядовитыми растениями, химическими веществами (промышленными или бытовыми), лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами (за исключением пищевой токсикоинфекции – сальмонеллеза, дизентерии и др.), а также несчастные случаи, происшедшие при движении средств транспорта (трамвая, поезда, автомобиля и др.) или при их крушении, при пользовании машинами, механизмами, оружием и всякого рода инструментами.


4. СТРАХОВАЯ СУММА

4.1. Страховой суммой является денежная сумма, в пределах которой Страховщик при наступлении страхового случая обязуется выплатить страховое возмещение, определяемая соглашением Страхователя со Страховщиком по выбранному страховому риску или их совокупности (п. 3.3. настоящих Правил). Размер страховой суммы указывается в Договоре страхования, может быть разным для отдельных страховых рисков и изменен по соглашению сторон в течение срока действия Договора страхования.

Страховая сумма устанавливается в виде единой суммы для всех страховых рисков, выбранных конкретным Застрахованным, либо в виде сумм, раздельно определенных для каждого из таких рисков, что отражается в Договоре страхования.

Страховая сумма по риску «Первичное диагностирование СОЗ» (п.п.3.3.8. настоящих Правил) по Договорам страхования от несчастных случаев и болезней с ускоренной выплатой в случае диагностирования СОЗ устанавливается в размере, не превышающем страховую сумму по событию «Смерть Застрахованного» (п.п.3.3.4. настоящих Правил).

По Договору страхования от несчастных случаев и болезней с дополнительной выплатой по риску, указанному в п.п.3.3.8. настоящих Правил, устанавливается отдельная страховая сумма.

4.2. Страховые суммы устанавливаются в валюте Российской Федерации. По соглашению сторон в Договоре страхования могут быть указаны страховые суммы в иностранной валюте или в условных денежных единицах, эквивалентом которых являются соответствующие суммы в рублях (в дальнейшем - страхование с валютным эквивалентом).


5. СРОК И НАЧАЛО ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

5.1. Срок действия договора страхования определяется соглашением сторон и устанавливается в договоре страхования.

5.2. Договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу в случае уплаты Страхователем суммы страховой премии или первого ее взноса:

5.2.1. наличными деньгами – с 00 часов суток, следующих за днем уплаты соответствующей суммы Страховщику (его представителю);

5.2.2. при безналичной форме – с 00 часов суток, следующих за днем поступления соответствующей суммы на счет Страховщика.

5.3. Страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в данном Договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования.

5.4. Если по договору страхования к установленному сроку уплаты страховой премии (первого взноса) поступило менее исчисленной суммы, то такой договор может быть признан Страховщиком состоявшимся в части ответственности, пропорциональной отношению поступившей страховой премии к исчисленной сумме страховой премии с письменным извещением Страхователя в пятидневный срок оплатить остаток страховой премии.

5.5. В иных случаях, если к сроку, установленному в договоре страхования, страховая премия (очередной страховой взнос) не была уплачена или была уплачены не полностью, Договор страхования не вступает в силу и поступившие денежные средства возвращаются Страхователю.


6. ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТРАХОВОГО ТАРИФА, СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ (СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ)

6.1. Страховой тариф - ставка страховой премии с единицы страховой суммы с учетом объекта страхования и характера страхового риска. Конкретный размер страхового тарифа определяется договором добровольного страхования по соглашению сторон.

6.2. Страховой премией является плата за страхование, которая должна быть уплачена Страховщику в соответствии с Договором страхования. Страховой взнос – часть страховой премии, уплачиваемой в рассрочку.

6.3. Размер страхового тарифа в зависимости от выбранных Страхователем рисков определяется в процентах от страховой суммы на основании базовых годовых тарифных ставок (Приложение 5 к настоящим Правилам).

6.4. Размер страховых взносов определяется в зависимости от периодичности их уплаты, размера установленной страховой суммы, срока действия Договора страхования и различных факторов, влияющих на вероятность возникновения страхового случая.

Страховщик имеет право применять к базовой тарифной ставке повышающие и/или понижающие коэффициенты в зависимости от объема ответственности Страховщика, возраста, пола, рода деятельности Застрахованного, его хобби, состояния здоровья, условий проживания, времени действия страховой защиты и иных факторов, определяющих повышение или понижение степени риска.

6.5. Страховая премия (взнос) уплачивается Страхователем единовременно или в рассрочку, путем безналичных расчетов, наличными деньгами, почтовым переводом или иным способом, согласованным в Договоре страхования по банковским реквизитам, указанным в Договоре страхования.

6.6. Страховые взносы уплачиваются в сроки и в размере, указанные в Договоре страхования.

6.7. Договором страхования может предусматриваться предоставление Страхователю льготного периода для уплаты очередного страхового взноса, который в зависимости от порядка и периодичности уплаты страховых взносов, может продолжаться до 30 дней. Льготный период начинается с даты, установленной в Договоре страхования в качестве даты оплаты очередного страхового взноса. Продолжительность льготного периода устанавливается в Договоре страхования. В течение льготного периода Страховщик несет ответственность по Договору страхования в полном объеме.
7. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ, ВНЕСЕНИЯ В НЕГО ИЗМЕНЕНИЙ И ПРЕКРАЩЕНИЯ

7.1. По Договору страхования от несчастных случаев и болезней Страховщик обязуется за обусловленную Договором плату (страховую премию), уплачиваемую Страхователем, выплатить единовременно обусловленную Договором сумму в случае наступления в жизни Застрахованного предусмотренного Договором события (страхового случая).

7.2. Основанием для заключения договора страхования является устное (в предусмотренных договором страхования случаях) или письменное заявление Страхователя, являющегося неотъемлемой частью Договора страхования (Приложение 6 к настоящим Правилам).

7.3. Договор страхования может быть заключен путем составления одного документа, подписанного сторонами, либо договор страхования оформляется на специальном бланке страхового полиса (Приложение 7 к настоящим Правилам), который вручается Страхователю при получении страхового взноса наличными деньгами или в течение 5 дней после его уплаты путем безналичных расчетов.

7.4. С юридическими лицами Договор добровольного страхования от несчастного случая (Приложение 8 к настоящим Правилам) заключается на основании письменного (произвольной формы) заявления Страхователя, к которому прилагается Список Застрахованных по установленной Страховщиком форме, который является неотъемлемой частью Договора.

При этом Страховщик может выдавать Страхователю страховые полисы или сертификаты для вручения их Застрахованным.

Страховщик вправе прилагать к Договору страхования (полису) выписку из Правил, сформированную на основе положений настоящих Правил, относящихся к конкретной программе, или программы страхования, на основе которых заключен Договор страхования.

7.5. При заключении договора страхования Страховщик вправе провести обследование Застрахованного для оценки фактического состояния его здоровья, потребовать заполнения медицинской и финансовой анкеты, либо затребовать дополнительные медицинские документы.

7.6. В случае утери Страхователем страхового полиса по письменному заявлению может быть выдан его дубликат. После выдачи дубликата утерянный страховой полис считается недействительным и никаких выплат по нему не производится.

7.7. По соглашению сторон Договор страхования может быть пересмотрен в части изменения страховой суммы. Все изменения и дополнения к Договору оформляются в виде Дополнительных соглашений к Договору страхования и действительны только в случае, если они не противоречат законодательству РФ, настоящим Правилам.

7.8. Страховщик вправе потребовать признания заключенного договора страхования недействительным, если после заключения договора будет установлено, что при заключении договора страхования Страхователь сообщил Страховщику заведомо ложные или недостоверные сведения, указанные в заявлении, о фактах, влияющих на установление степени риска наступления страхового события, предусмотренного в Договоре, а также предоставление фиктивных документов является основанием для требования Страховщиком признания Договора страхования недействительным.

7.9. Страховщик вправе требовать от Выгодоприобретателя выполнение обязанностей по Договору страхования, включая обязанности, лежащие на Страхователе, но невыполненные им, при предъявлении Выгодоприобретателем требования о страховой выплате. Риск последствий невыполнения или несвоевременного выполнения обязанностей, которые должны были быть выполнены ранее, несет Выгодоприобретатель.

7.10. Все уведомления и извещения в связи с исполнением и прекращением Договора страхования направляются по адресам, которые указаны в Договоре. В случае изменения адресов и/или реквизитов сторон стороны обязаны заблаговременно известить друг друга об этом. Если сторона не была извещена об изменении адреса и/или реквизитов другой стороны заблаговременно, то все уведомления и извещения, направленные по прежнему адресу, будут считаться полученными с даты их поступления по прежнему адресу.

7.11. Любые уведомления и извещения в связи с заключением, исполнением или прекращением договорных правоотношений, считаются направленными сторонами в адрес друг друга, только если они сделаны в письменной форме.

7.12. Действие Договора страхования прекращается в случае:

7.12.1. истечения срока его действия;

7.12.2. выполнения Страховщиком своих обязательств по Договору страхования в полном объеме;

7.12.3. требования (инициативы) Страховщика. Страховщик вправе потребовать расторжения Договора страхования в случаях, порядке и на условиях, предусмотренных законодательством РФ;

7.12.4. требования (инициативы) Страхователя;

7.12.5. неуплаты Страхователем очередного страхового взноса в установленные Договором сроки и размере (п.п. 6.5 и 6.6 настоящих Правил страхования), если иное не предусмотрено Договором страхования, при условии направления Страховщиком соответствующего уведомления;

7.12.6. Соглашения сторон. О намерении досрочно прекратить действие Договора страхования с уведомлением друг друга письменно не позднее, чем за 30 (тридцать) банковских дней до даты предполагаемого расторжения.

7.12.7. Если возможность наступления страхового случая отпала, и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай;

7.12.8. Смерти Страхователя (физического лица), не являющегося Застрахованным, или ликвидации, реорганизации Страхователя (юридического лица) в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации, если Застрахованный или иное лицо не примут на себя обязанности Страхователя по Договору страхования, указанные в п. 8.2 настоящих Правил.

7.15. При досрочном прекращении действия Договора, за исключением прекращения в случае, указанном в п. 7.12.3. 7.12.7. настоящих Правил, возврат части последнего уплаченного страхового взноса не производится, если иное не предусмотрено Договором страхования.

7.16. Условия, содержащиеся в настоящих Правилах и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса) обязательны для Страхователя (Выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами Правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне, либо приложены к нему. В последнем случае вручение Страхователю при заключении договора Правил страхования удостоверяется записью в договоре.
8. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

8.1. Страхователь имеет право:

8.1.1. Ознакомиться с условиями настоящих Правил страхования и получить их копию при заключении Договора страхования.

8.1.2. Получить дубликат полиса в случае его утраты.

8.1.3. Проверять соблюдение Страховщиком условий Договора страхования.

8.1.4. Назначать и заменять Выгодоприобретателя с письменного согласия Застрахованного, письменно уведомив об этом Страховщика. Замена Выгодоприобретателя, назначенного с согласия Застрахованного, допускается лишь с согласия этого лица.

Выгодоприобретатель не может быть заменен другим лицом после того, как он выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования или предъявил Страховщику требования о выплате страховой суммы.

8.1.5. Страхователь (Выгодоприобретатель) вправе также отказаться от договора страхования в любое время, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая отпала по обстоятельствам, указанным в п.7.12.7. настоящих Правил.

8.1.6. Вносить предложения об изменениях условий Договора страхования с учетом п. 7.7. настоящих Правил.

8.1.7. Вносить изменения в список Застрахованных по коллективным договорам страхования с согласия Страховщика путем письменного заявления об изменении страховых сумм о включении или исключении сотрудников в (из) список(ка) Застрахованных. Застрахованный может быть заменено другим лицом лишь с согласия самого Застрахованного. На основании заявления Страхователя оформляется Дополнительное соглашение к Договору страхования.

8.1.8. Получать от Страховщика информацию, касающуюся его финансовой устойчивости и не являющуюся коммерческой тайной.

8.2. Страхователь обязан:

8.2.1. Уплачивать страховую премию (страховые взносы) в размере и в сроки, определенные Договором страхования;

8.2.2. При заключении Договора страхования сообщать Страховщику всю необходимую информацию о Застрахованных, включая сведения о состоянии здоровья и хобби, его деятельности, необходимую для определения степени и особенностей риска, принимаемого Страховщиком на страхование, представить медицинские документы, если они необходимы для оценки страхового риска;

8.2.3. В период действия договора страхования в письменном виде сообщать Страховщику об изменениях, дополнениях или уточнениях, которые он намерен внести в условия Договора страхования, в том числе о перемене места жительства и/или места работы Застрахованных, банковских реквизитов;

8.2.4. При наступлении событий, предусмотренных п.3.3. настоящих Правил, в течение 30-ти банковских дней, ес­ли иное не предусмотрено Договором, с момента, ког­да ему стало известно о наступлении такого события, известить Страховщика любым доступным ему способом, позволяющим объективно зафиксиро­вать факт обращения.

Обязанность Страхователя сообщить о факте наступления страхового события, предусмотренного п. 3.3.4. настоящих Правил, может быть исполнена Выгодоприобретателем.

8.2.5. Исполнять любые иные положения настоящих Правил, Договора страхования и иных документов, закрепляющих договорные правоотношения между Страхователем и Страховщиком, связанные с заключением, исполнением или прекращением этих правоотношений.

8.2.6. В период действия договора страхования принимать необходимые меры в целях предотвращения страхового случая.

8.2.7. При наступлении страхового случая, предусмотренного договором страхования, незамедлительно, но не позднее 30-и суток с момента наступления страхового случая, уведомить в письменной форме о его наступлении Страховщика, и представить необходимые документы.

8.3. Страховщик имеет право:

8.3.1. Проверять достоверность данных и информации, сообщаемой Страхователем или Застрахованными, любыми доступными ему способами, не противоречащими законодательству Российской Федерации, запросить от Страхователя или Застрахованного сведения, в том числе медицинского характера, в случае необходимости потребовать медицинского обследования для оценки состояния его здоровья.

8.3.2. В случае необходимости получить дополнительные сведения от компетентных органов.

8.3.2. Проверять выполнение Страхователем (Застрахованным) требований Договора страхования и положений, настоящих Правил.

8.3.3. Потребовать признания договора страхования недействительным и применения последствий, предусмотренных действующим законодательством, если Страхователь при заключении договора страхования представил заведомо ложные сведения о себе и (или) Застрахованном.

8.3.4. В случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, оспаривать действительность Договора страхования в случае нарушения или ненадлежащего исполнения Страхователем (Застрахованным) положений настоящих Правил.

8.3.5. Для принятия решения о страховой выплате направлять при необходимости запросы в компетентные органы об обстоятельствах наступления страхового случая, а также потребовать от Застрахованного (Выгодоприобретателя) предоставления дополнительных сведений и документов, подтверждающих факт наступления и причину страхового случая.

8.3.6. Отсрочить страховую выплату до получения полной информации о страховом случае и подтверждающих документов о нем.

8.3.7. Отсрочить решение о страховой выплате (об отказе в страховой выплате) в случае возбуждения по факту наступления события уголовного дела до момента представления последнего из запрошенных Страховщиком документов по событию.

8.3.8. Отказать в выплате страхового обеспечения, если Страхователь представил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, связанных со страховым случаем.

8.3.9. Осуществлять иные действия в порядке исполнения положений настоящих Правил и Договора страхования.

8.4. Страховщик обязан:

8.4.1. Ознакомить Страхователя с настоящими Правилами и условиями Договора страхования;

8.4.2. Вручить Страхователю страховой полис установленной Страховщиком формы в течение 5 банковских дней после зачисления страховой премии (первого страхового взноса) на расчетный счет Страховщика или поступления денежных средств в кассу Страховщика, если иное не предусмотрено Договором страхования;

8.4.3. Обеспечить тайну страхования;

8.4.4. При наступлении события, имеющего признаки страхового случая, произ­вести страховую выплату (или отказать в выплате) после получения последнего из запрошенных Страховщиком документов, указанных в п.9.11. настоящих Правил, в порядке и сроки, установленные Договором страхования.

8.5. Застрахованный имеет право:

8.5.1. При наступлении страхового события требовать исполнения Страховщиком принятых обязательств по Договору, заключенному в его пользу.

8.5.2. В случае смерти Страхователя — физического лица, ликвидации Страхователя юридического лица в порядке, предусмотренном действующим законо­дательством, а также по соглашению между Страхо­вателем и Страховщиком принять на себя выполнение обязанностей, предусмотренных п.8.2 настоящих Правил.

8.6. Договором страхования могут быть предусмотрены иные права и обязанности сторон, не противоречащие законодательству РФ.


9. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРА, ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ

9.1. При наступлении страхового случая Страховщик осуществляет страховую выплату в соответствии с условиями Договора страхования:

9.1.1. В случае смерти Застрахованного в соответствии с п. 3.3.4. настоящих Правил, наступившей в результате несчастного случая, сумма страхового обеспечения исчисляется в размере 100% от страховой суммы по данному страховому риску.

9.1.2. При установлении Застрахованному инвалидности в соответствии с п.3.3.2. настоящих Правил страховое обеспечение выплачивается в следующих размерах от страховой суммы:

при установлении I группы инвалидности - 100 %;

при установлении II группы инвалидности - 60 % (договором страхования может быть предусмотрено 80 %);

при установлении III группы инвалидности - 30 % (договором страхования может быть предусмотрено 50%).

При осуществлении страховой выплаты в связи с наступлением страхового случая, указанного в п. 3.3.2. настоящих Правил, из нее удерживается денежная сумма, выплаченная ранее по страховому случаю, указанному в п.п. 3.3.1., 3.3.3. настоящих Правил, в связи с тем же несчастным случаем.

Если Застрахованный до заключения Договора страхования являлось инвалидом III группы, то страховая выплата по рискам «Инвалидность Застрахованного» или «Инвалидность Застрахованного в результате несчастного случая» производится в размере (в процентах от страховой суммы по данному риску):

- 60% при установлении I группы инвалидности;

- 30% при установлении II группы инвалидности.

В случаях, если при установлении группы инвалидности Застрахованному была выплачена часть страховой суммы и в период действия Договора страхования после переосвидетельствования эта группа инвалидности была заменена на группу, при установлении которой предусмотрен больший размер страховой выплаты, страховая выплата производится в размере, соответствующем разности между указанным большим размером и размером ранее произведенной выплаты.

Общий размер страховых выплат при установлении Застрахованному соответствующей группы инвалидности не может превышать наибольшего из предусмотренного по данному риску размера.

При установлении Застрахованному (до 18 лет) категории «ребенок-инвалид» в результате несчастного случая или болезни страховая выплата производится единовременно в размере (в процентах от страховой суммы):

- при установлении категории «ребенок-инвалид» до 18 лет - 100% страховой суммы;

- при установлении категории «ребенок-инвалид» на 2 года - 80% страховой суммы;

- при установлении категории «ребенок-инвалид» на 1 год - 60% страховой суммы.

9.1.3. При наступлении страхового случая, согласно п.п. 3.3.5.-3.3.6. настоящих Правил, страховая выплата производится в размере определенного Договором процента от страховой суммы за каждый день нетрудоспособности или за каждый день нахождения на стационарном лечении, начиная с 1-го или другого, указанного в Договоре страхования, дня нетрудоспособности или нахождения на стационарном лечении. Размер выплаты определяется как произведение суточной выплаты за один день нетрудоспособности на количество дней нетрудоспособности, за которые производится выплата, но не более 90 дней и не более 30% от страховой суммы по одному страховому случаю. Размер суточной выплаты (не ниже 0,1% и не более 1% от страховой суммы по соответствующему риску) и период ее выплаты определяются при заключении договора страхования.

9.1.4. При наступлении страхового случая, согласно п. 3.3.1. настоящих Правил, по договорам страхования, заключенным физическими лицами, страховая выплата производится в процентах от страховой суммы по данному риску в зависимости от повреждения согласно Таблице размеров страховых выплат (приложение 1 к настоящим Правилам).

При наступлении страхового случая, согласно п. 3.3.1 настоящих Правил, по договорам страхования, заключенным юридическими лицами, страховая выплата производится в процентах от страховой суммы по данному риску в зависимости от повреждения согласно Таблице размеров страховых выплат (приложение 1 к настоящим Правилам).

9.1.6. При наступлении страхового случая, согласно п. 3.3.3. настоящих Правил, выплата производится в процентах от страховой суммы по данным рискам с применением критериев, приведенных в «Таблицах размеров страховых выплат при постоянной полной или частичной утрате трудоспособности» (приложение 2 к настоящим Правилам).

9.1.7. При наступлении страхового случая, согласно п. 3.3.7. настоящих Правил, страховая выплата производится в процентах от страховой суммы по данному риску с применением критериев, приведенных в Таблице страховых выплат при хирургических вмешательствах (приложение 3 к настоящим Правилам).

9.1.8. При наступлении страхового, согласно п. 3.3.8. настоящих Правил, страховая выплата производится единовременно в размере страховой суммы по данному страховому риску.

Страховая выплата, согласно п. 3.3.8. настоящих Правил, производится в случае первичного диагностирования у Застрахованного в период действия Договора заболеваний: инфаркт миокарда, инсульт, терминальная почечная недостаточность, заболевания аорты, сердца, требующие хирургического лечения (аортокоронарное шунтирование, пересадка клапана сердца), заболевания, требующие трансплантацию жизненно важных органов, паралич, полная необратимая слепота, рассеянный склероз, рак, ВИЧ, осуществляется в размере 100% страховой суммы по данному риску (приложение 4 к настоящим Правилам).

По заболеваниям: рак предстательной железы стадии А, интраэпителиальный рак (рак in situ, например, рак шейки матки), все злокачественные опухоли кожных покровов, за исключением инвазивной злокачественной меланомы, начиная с третьего уровня по классификации Кларка, заболевания, требующие ангиопластику и/или другие процедуры внутри артерии, страховая выплата осуществляется в размере 25% от страховой суммы.

9.1.8.1. Страховая выплата, согласно п. 3.3.8. настоящих Правил, в зависимости от условий Договора может быть дополнительной или ускоренной, при этом:

9.1.8.1.1. По Договору с дополнительной выплатой по событию СОЗ страховая выплата, согласно п.п. 3.3.2., 3.3.4. настоящих Правил, осуществляется в размере страховой суммы вне зависимости от страховой выплаты по страховому событию СОЗ. Если иное не предусмотрено договором страхования, диагностирование у Застрахованного СОЗ не признается страховым случаем, если в течение первых 30 дней с даты установления диагноза наступает смерть Застрахованного.

9.1.8.1.2. По Договору страхования с ускоренной выплатой по страховому событию СОЗ, страховая выплата определяется в порядке, установленном п.9.12. настоящих Правил.

9.2. Если страховой случай наступил до уплаты очередного страхового взноса, внесение которого просрочено, Страховщик вправе при определении размера страховой выплаты зачесть сумму просроченного страхового взноса.

9.3. Если Выгодоприобретатель или наследник признан судом виновным в смерти Страхователя (Застрахованного), страховая выплата производится другому Выгодоприобретателю или наследнику, если таковые имеются.

9.4. Если Выгодоприобретатель умер, не успев получить страховую выплату по Договору страхования, то выплата осуществляется наследникам Выгодоприобретателя.

9.5. Страховая выплата может быть произведена представителю Застрахованного (Выгодоприобретателя) по доверенности, оформленной Застрахованным (Выгодоприобретателем) в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

9.6. Страховая выплата или направление уведомления об отказе в страховой выплате производится в течение 15 банковских дней с момента получения последнего из запрошенных Страховщиком документов, указанных в п.9.11. настоящих Правил.

9.7. Договором страхования, включающим риски по п. 3.3.2. настоящих Правил, может быть предусмотрен период ожидания (продолжительностью до 180 дней), начинающийся с даты установления группы инвалидности. Страховая выплата в связи с инвалидностью Застрахованного производится после истечения периода ожидания при условии подтверждения группы инвалидности на дату окончания этого периода.

9.8. Страховая выплата лицу, в пользу которого заключен Договор страхования, производится путем перечисления во вклад на его имя в отделении банка, переводом по почте, либо иным способом, предусмотренным Договором страхования.

9.9. Датой осуществления страховой выплаты является дата списания денежных средств со счета Страховщика, если иное не предусмотренным Договором страхования.

9.10. Страховая выплата не производится в случаях, предусмотренных в разделе 10 настоящих Правил, а также в других случаях предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

9.11. При наступлении события, имеющего признаки страхового случая, Страховщику представляется заявление о страховой выплате и следующие документы:

9.11.1. независимо от характера события, явившегося поводом для подачи заявления:

- письменное заявление о выплате по установленной форме, с указанием достоверных обстоятельств, при которых произошло указанное в нем событие;

- страховой полис (договор страхования);

- документы, подтверждающие уплату страховых взносов на дату подачи заявления (если в соответствии с графиком должен быть уплачен страховой взнос за текущий месяц, то документы принимаются и регистрируются после произведенной уплаты страхового взноса);

- документ, удостоверяющий личность заявителя;

- полные банковские реквизиты и номер счета для перечисления страховой выплаты.

9.11.2. При установлении Застрахованному группы инвалидности и постоянной полной или частичной утраты трудоспособности Застрахованным дополнительно представляются следующие документы:

- медицинские документы, указывающие на факт получения в период действия договора страхования травмы, случайного острого отравления, обстоятельства их получения, полный диагноз, сроки лечения, лечебные и диагностические мероприятия;

- медицинские документы, содержащие полный диагноз болезни, послужившей причиной направления на медико-социальную экспертизу, сведения о времени ее начала и дате, когда впервые установлен диагноз;

- копия акта судебно-медицинского освидетельствования, если оно проводилось;

- копия справки об инвалидности, выданной органом медико-социальной экспертизы;

- копия акта освидетельствования органом медико-социальной экспертизы в тех случаях, когда необходимо уточнить характер и диагноз нарушения здоровья, явившегося причиной установления инвалидности.

9.11.3. При временной нетрудоспособности, госпитализации Застрахованного и проведении хирургической операции дополнительно представляются следующие документы:

- медицинские документы, удостоверяющие факт получения в период действия договора страхования травмы, случайного острого отравления, обстоятельства их получения, полный диагноз, сроки лечения, лечебные и диагностические мероприятия;

- медицинские документы, содержащие полный диагноз, сведения о времени начала заболевания и дате установления диагноза, связанных с ним предшествовавших заболеваниях, операциях, результатах лабораторных, клинических, гистологических и иных исследований, послуживших основанием для постановки диагноза

- медицинские документы, подтверждающие факт хирургической операции или манипуляций, сделанных Застрахованному в период действия договора страхования

9.11.4. При наступлении смерти Застрахованного дополнительно представляются следующие документы:

- Свидетельство органа ЗАГСа о смерти Застрахованного или его нотариально заверенная копия;

- наследниками представляется свидетельство о праве на наследство;

- медицинский документ (или его копия, заверенная в установленном законодательством порядке) с указанием причины смерти Застрахованного (медицинское свидетельство о смерти и др.);

- медицинские документы, указывающие на факт получения в период действия договора страхования травмы, случайного острого отравления, обстоятельства их получения, полный диагноз, сроки лечения, лечебные и диагностические мероприятия – если до наступления смерти проводилось по поводу послуживших ее причиной травмы и/или отравления;

- копии документов компетентных органов о расследовании обстоятельств получения травмы, отравления, если эти обстоятельства подлежали расследованию в соответствии с действующим законодательством.

- при необходимости уточнить характер и диагноз нарушения здоровья, явившегося причиной смерти - копия акта судебно-медицинского исследования, если оно проводилось, или выписку из акта о причинах смерти Застрахованного.

9.11.5. При первичном диагностировании смертельно – опасного(ых) заболевания(й) у Застрахованного дополнительно представляются следующие документы:

- документы лечебно-профилактического, клинического или иного лечебного учреждения, содержащие квалифицированное заключение специалиста в области медицины, соответствующей диагнозу СОЗ (кардиолога, невропатолога, нефролога, онколога, кардиохирурга и т.д.).

Все представленные документы из лечебных учреждений или компетентных организаций должны быть представлены на соответствующем бланке и заверены подписью и соответствующей печатью, если документ составлен не на бланке, обязательным является штамп учреждения, выдавшего документ.

9.11.6. При получении Застрахованным травмы (отравления) дополнительно представляются следующие документы:

- медицинские документы, указывающие на факт получения в период действия договора страхования травмы, случайного острого отравления, обстоятельства их получения, полный диагноз, сроки лечения, лечебные и диагностические мероприятия;

- первичные рентгенограммы, если травма сопровождалась костными повреждениями (вывихами, подвывихами, эпифизеолизами, переломами, отрывами костных фрагментов);

- копии документов компетентных органов о расследовании обстоятельств получения травмы и/или отравления, если эти обстоятельства подлежали расследованию в соответствии с действующим законодательством;

- копия акта судебно-медицинского освидетельствования пострадавшего, если оно проводилось.

9.11.7. Иные документы, подтверждающие факт, причины и обстоятельства наступления заявленного события, по требованию Страховщика.

9.12. В случае если несчастный случай или болезнь Застрахованного обусловила наступление последовательности событий, указанных в п.п.3.3., кроме случаев, указанных в п.п. 3.3.6 и 3.3.7. настоящих Правил, признанных страховыми случаями, то размер страховой выплаты по каждому очередному страховому случаю из этой последовательности уменьшается на сумму страховых выплат, ранее произведенных Страховщиком в связи с данным несчастным случаем или данной болезнью.

Общая сумма выплат по одному страховому риску (п.3.3. настоящих Правил) не может превышать страховой суммы, установленной для данного риска.

Сумма страховых выплат по всем страховым рискам (п.3.3 настоящих Правил) не может превышать суммарной страховой суммы, установленной в Договоре страхования .

9.13. Если в течение года после окончания срока действия договора страхования от несчастных случаев Застрахованному первично будет установлена инвалидность или наступит смерть Застрахованного вследствие травмы, острого отравления, происшедших в результате страхового события, которое произошло в период действия договора страхования, Страховщик осуществляет страховую выплату в размере, предусмотренном договором страхования по конкретному риску.

9.14. Предусмотренные Договором страхования выплаты Страховщик производит Застрахованному или Выгодоприобретателю независимо от всех видов пособий, пенсий и выплат, получаемых по государственному социальному страхованию и социальному обеспечению, трудовых и иных соглашений, договоров страхования, заключенных с другими страховщиками и сумм, причитающихся им в порядке возмещения вреда по действующему законодательству.

9.15. Страховое покрытие распространяется на страховые случаи, произошедшие на территории РФ, если иное не предусмотрено Договором страхования.


10. ОСНОВАНИЯ ОТКАЗА В СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ

10.1. Если иное не предусмотрено Договором страхования, Страховщик освобождается от страховой выплаты по событию, указанному в п.п.3.3., если такое событие наступило в результате:

10.1.1. Умышленных действий Застрахованного или Выгодоприобретателя, направленных на наступление страхового случая.

10.1.2. Самоубийства или попытки самоубийства Застрахованного, за исключением случаев, когда Застрахованный был доведен до самоубийства преступными действиями третьих лиц.

10.1.3. Военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий, гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.

10.1.4. Алкогольного опьянения или отравления Застрахованного, либо токсического или наркотического опьянения и/или отравления Застрахованного в результате потребления им наркотических, сильнодействующих и психотропных веществ без предписания врача (или по предписанию врача, но с нарушением указанной им дозировки), за исключением случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния в результате противоправных действий третьих лиц;

10.1.5. Участия в любых авиационных перелетах, за исключением полетов в качестве пассажира авиарейса, лицензированного для перевозки пассажиров и управляемого пилотом, имеющим соответствующий сертификат, а также непосредственного участия в военных маневрах, учениях, испытаниях военной техники или иных подобных операциях в качестве военнослужащего либо гражданского служащего;

10.1.6. Любых повреждений здоровья, вызванных радиационным облучением или в результате использования ядерной энергии;

10.1.7. Управления Застрахованным любым транспортным средством без права на управление либо в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, либо передачи Застрахованным управления лицу, не имевшему права на управление транспортным средством либо находившемуся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Исключением является нахождение Застрахованного в состоянии опьянения, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

10.1.8. Заболевания ВИЧ-инфекцией или СПИДом, а также заболеваний, связанных со СПИДом, если к этому времени договор страхования действовал менее 3 месяцев;

10.1.9. Психического заболевания Застрахованного, эпилептических припадков, если они не явились следствием несчастного случая;

10.1.10. Беременности, родов и/или их осложнений в течение первых 12 месяцев действия договора;

10.1.11. Заболевания сердца, сосудов, крови, кроветворных органов, онкологического заболевания, кроме указанных в Приложении №5 к настоящим Правилам, при условии, что к этому времени договор страхования действовал менее 1 года.

10.1.12. Хирургической операции, связанной с беременностью и родами, абортами, имплантацией, удалением, восстановлением зуба, и другими операциями на зубе (если только их необходимость не вызвана несчастным случаем, произошедшим в течение срока страхования), оперативным лечением ожогов I и II степени площадью менее 15% общей поверхности тела, вскрытием воспалений кожи, тканей и суставов, удалением шовного материала, пластической и косметической операции (если только их необходимость не вызвана несчастным случаем, произошедшим в течение действия Договора), хирургической операции, прямо или косвенно связанной с заболеванием СПИДом, диагностики методами эндоскопии, лапароскопии и артроскопии, удаления непролиферирующих опухолей in-situ, операции, связанной со всеми видами рака кожи за исключением пролиферирующей злокачественной меланомы, операции по смене пола, стерилизации по п.3.3.7. настоящих Правил;

10.1.13. Госпитализации, связанной с беременностью и родами, абортами, лечением зубов, с пластическими или косметическим операциями (если только их необходимость не вызвана несчастным случаем, произошедшим в течение действия Договора), с психическими и наркологическими заболеваниями, с заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) по п.3.3.6. настоящих Правил;

10.1.14. Временной нетрудоспособности по уходу за ребенком или членом семьи, временной утраты трудоспособности вследствие беременности или ее прерывания, лечения зубов (за исключением повреждений, полученных в результате несчастного случая), венерических болезней, любых заболеваний нервной системы, психических расстройств вне зависимости от их классификации, пищевой токсикоинфекции (за исключением случаев, повлекших госпитализацию больного), заболеваний, приобретенных при проведении лечения методами народной (нетрадиционной) медицины по п.3.3.5. настоящих Правил.

10.1.15. Перенесения Застрахованным одного из СОЗ, установления Застрахованному группы инвалидности, диагностирования ВИЧ и СПИД на дату заключения договора; нарушения коронарных артерий, болезнью сахарным диабетом, артериосклерозом, заболеваниями периферических кровеносных сосудов, тяжелыми хроническими заболеваниями кровеносной системы, печени и желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, почек и мочевой системы, неврологическими и психическими заболеваниями, алкоголизмом или наркоманией по п.3.3.8. настоящих Правил.

10.2. Перечисленные в настоящем разделе деяния (действия, события) при­знаются таковыми судом или иными компетентными органами.

10.3. По соглашению Сторон ответственность Страховщика по Договору может быть расширена путем уменьшения количества исключений.



11. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

11.1. Споры, вытекающие из договора страхования, разрешаются по соглашению сторон либо судом в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.


12. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

12.1. Болезнь - нарушение здоровья Застрахованного, развившееся и диагностированное у него (на основании объективных симптомов) в период действия Договора страхования - не являющееся следствием (осложнением) травмы, острого отравления, а также заболевания, развившегося и диагностированного до заключения договора.

12.2. Несчастный случай: внезапное, не зависящее от воли Страхователя, Застрахованного, Выгодоприобретателя событие с негативными последствиями для Застрахованного в виде травмы, острого отравления, механической асфиксии.

12.3. Инвалидность – установленное органом МСЭ стойкое нарушение функций органов и систем организма Застрахованного, обусловленное травмой, острым отравлением, полученными в период действия договора страхования и/или болезнью, развившейся и диагностированной в тот же период, сопровождающееся ограничением жизнедеятельности и социальной недостаточностью.

12.4. Инвалидность определенной группы - I, II или III - устанавливается органом МСЭ в зависимости от степени нарушения функций органов и систем организма Застрахованного, а также степени ограничения жизнедеятельности.

12.4.1. Инвалидность I группы - значительное стойкое расстройство функций органов и систем, резко выраженное (III степени) ограничение жизнедеятельности, которые сопровождаются необходимостью обеспечения социальной защиты и могут сопровождаться той или иной степенью ограничения способности к труду.

12.4.2. Инвалидность II группы - выраженное стойкое расстройство функций органов и систем, значительно выраженное (II степени) ограничение жизнедеятельности, которые сопровождаются необходимостью обеспечения социальной защиты и могут сопровождаться той или иной степенью ограничения способности к труду.

12.4.3. Инвалидность III группы - умеренное стойкое расстройство функций органов и систем, умеренное (I степени) ограничение жизнедеятельности, которые сопровождаются необходимостью обеспечения социальной защиты и могут сопровождаться той или иной степенью ограничения способности к труду.

12.5. Травма – нарушение структуры живых тканей и анатомической целостности органов, явившееся следствием одномоментного или кратковременного внешнего воздействия физических (за исключением электромагнитного и ионизирующего излучения) или химических факторов внешней среды, диагноз которого поставлен на основании известных медицинской науке объективных симптомов.

12.6. Утрата трудоспособности – ограничение или утрата способности Застрахованного к труду. Виды утраты трудоспособности:

12.6.1. Постоянная полная утрата трудоспособности - необратимая утрата Застрахованным способности к любому оплачиваемому труду;

12.6.2. Временная утрата трудоспособности (временная нетрудоспособность) – полная утрата способности Застрахованного к труду на определенный ограниченный период времени, указанный в листке нетрудоспособности («больничном листе») или заменяющем его документе.

12.7. Период ожидания – указанный в договоре страхования период времени, истекающий со дня наступления определенного события, являющегося одним из условий признания этого события страховым.

12.8. Случайное острое отравление - резко развивающиеся болезненные изменения и защитные реакции организма Застрахованного, вызванные одномоментным или кратковременным воздействием случайно поступившего из внешней среды внутрь организма химического вещества, обладающего токсическими (отравляющими) свойствами.

Инфекционные болезни, в т.ч. сопровождающиеся интоксикацией (сальмонеллез, дизентерия и др.) к случайным острым отравлениям не относятся.

12.9. Госпитализация - нахождение на стационарном лечении (за исключением дневного стационара) в результате несчастного случая или болезни, имевших место с Застрахованным в период действия Договора страхования.

12.10. Хирургическая операция - это метод лечения травм и заболеваний, проведение которого всегда сопровождается и/или связано со значительным нарушением целости кожных покровов и/или слизистых оболочек.

12.11. Франшиза – часть ущерба, не подлежащая возмещению Страховщиком. Договором страхования может быть предусмотрена условная или безусловная франшиза.

Условная франшиза предусматривает, что Страховщик освобождается от ответственности за ущерб, не превышающий или равный размеру франшизы, но если размер ущерба превышает установленную франшизу, то при расчете страховой выплаты франшиза не учитывается.

Безусловная франшиза предусматривает уменьшение размера страховой выплаты по каждому страховому случаю на размер установленной франшизы.

12.12. Страховая выплата - страховая выплата, осуществляемая Страховщиком в связи с наступлением страхового случая, предусмотренного условиями настоящих Правил страхования, в виде единовременной выплаты в размере, указанном в Договоре страхования.


    1. Суточная выплата – размер страховой выплаты за 1 день нетрудоспособности.




ООО «Башкирская страховая компания «Резонанс»

РБ, г.Уфа, ул.Кирова, д.5, тел/факс. (347) 292-23-22
П А М Я Т К А
При наступлении несчастного случая, повлекшего временную нетрудоспособность Застрахованного лица, необходимо:

  1. Зафиксировать время, место и причины наступления несчастного случая, записать данные (ФИО, адрес, телефон) свидетелей происшедшего.

  2. Доставить пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение, или вызвать скорую помощь для получения первой помощи.

  3. Соблюдать все рекомендации врача и не нарушать режим лечения.

  4. Не позднее 30 дней со дня наступления страхового случая обратиться в страховую компанию и оформить заявление о событии.

Для подтверждения наступления страхового случая, необходимо собрать следующие документы:

При выплате по травме:

Справку из травмпункта (лечебного учреждения, подписанную врачем необходимой квалификации);

При переломах любой локализации - рентгенограммы с описанием

При закрытой черепно-мозговой травме (сотрясении, ушибе, размозжении головного мозга) - заключение невропатолога, энцефалограмма с заключением

При выплате по дням нетрудоспособности:

Стационарное лечение проводится при наступлении случайного острого отравления, асфиксии (удушья), клещевого энцефалита, поражения электротоком (атмосферным электричеством), укусов змей, ядовитых насекомых, столбняка, ботулизма (при отсутствии данных о поражении в результате указанных событий конкретных органов).



Выписка из истории болезни или амбулаторной карты

Листок нетрудоспособности
При наступлении несчастного случая, повлекшего смерть Застрахованного лица, необходимо:

  1. Зафиксировать время, место и причины наступления несчастного случая, записать данные (ФИО, адрес, телефон) свидетелей происшедшего.

  2. Обратиться в ближайшее лечебное учреждение, или вызвать скорую помощь для подтверждения факта смерти от несчастного случая.

  3. Вызвать на место происшествия представителя компетентных органов (МВД, пожарной службы, ГИБДД) в зависимости от причин наступления несчастного случая.

  4. Любым способом сообщить о наступлении события, имеющего признаки страхового случая в страховую компанию.

  5. Не позднее 30 дней со дня наступления страхового случая оформить заявление о событии.

Для подтверждения наступления страхового случая, необходимо собрать следующие документы:

Свидетельство органа ЗАГСа о смерти Застрахованного или его нотариально заверенная копия

Медицинский документ (или его копия, заверенная в установленном законодательством порядке) с указанием причины смерти Застрахованного (медицинское свидетельство о смерти);

Копию протокола патологоанатомического вскрытия или копия заявления от родственников об отказе от вскрытия

Копию справки из патологоанатомического отделения или заключение судебно-медицинской экспертизы

Копию документов компетентных органов о расследовании обстоятельств получения травмы, отравления, если эти обстоятельства подлежали расследованию в соответствии с действующим законодательством.

Если до наступления смерти проводилось лечебные и диагностические мероприятия по поводу послуживших ее причиной травмы или отравления - медицинские документы, указывающие на факт получения в период действия договора страхования травмы, случайного острого отравления, обстоятельства их получения, полный диагноз и сроки лечения.
К заявлению о страховом событии в любом случае прилагаются:

Копия удостоверения личности (паспорта или свидетельства о рождении)

Копия страхового полиса

Документ, подтверждающий оплату страховой премии.

Порядок определения и таблица размеров страхового

обеспечения подлежащих выплате в связи со страховыми случаями.
1. Решение о выплате принимается на основании настоящего Порядка при условии, что это предусмотрено договором страхования.

2. Вопрос по выплате страхового обеспечения решается на основании следующих документов:

а) заявления о выплате страхового обеспечения;

б) документа, подтверждающего действие договора страхования на момент наступления страхового случая;

в) медицинского документа (ов), в котором указаны дата и обстоятельства получения травмы, диагноз, сроки лечения, проведенные лечебные и диагностические мероприятия: справки (независимо от ее формы), выписки из медицинской карты, подлинной медицинской карты, карты развития ребенка, листка нетрудоспособности или их копий, а также, в случае необходимости, рентгенограмм.

Медицинские документы, в зависимости от их вида, должны содержать все необходимые реквизиты (например, в выписке из медицинской карты должны быть: название медицинского учреждения, подпись врача, печать).

При предъявлении медицинского документа, который не может быть оставлен в деле (например, подлинной медицинской карты), необходимо сделать выписку произвольной формы из этого документа. Выписка должна содержать сведения, необходимые для принятия решения: название документа, название выдавшего его учреждения, номер и дату выдачи, если они имеются, дату и обстоятельства получения травмы, диагноз, сроки лечения, проведенные медицинские мероприятия, заключения консультантов при их наличии и т.д.

Выписка из документа заверяется подписью (с разборчивым указанием фамилии) сделавшего ее работника. Таким же образом оформляются незаверенные копии документов, если они представлены вместе с подлинником.


3. Таблица размеров страхового обеспечения, подлежащих выплате в связи со страховыми случаями


п/п

Характер повреждения


Размер

выплаты в % от страховой суммы

1

2

3

Кости черепа, нервная система



Перелом костей черепа:

а) наружной пластинки костей свода,

б) свода,

в) основания,

г) свода и основания.

5

15



20

25




Внутричерепные травматические гематомы:

а) эпидуральная,

б) субдуральная, внутримозговая,

в) эпидуральная и субдуральная (внутримозговая).


10

15



20



Повреждения головного мозга:

а) сотрясение головного мозга при сроке лечения от 3 до 13 дней включительно,

б) сотрясение головного мозга при сроке лечения 14 и более дней,

в) ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние,

г) неудаленные инородные тела полости черепа (за исключением шовного и пластического материала),

д) размозжение вещества головного мозга (без указания симптоматики).

Примечания. 1. Если в связи с черепно-мозговой травмой проводились оперативные вмешательства на костях черепа, головном мозге и его оболочках, дополнительно выплачивается 10% страховой суммы однократно. 2. В том случае, когда в результате одной травмы наступят повреждения, перечисленные в одной статье, страховая сумма выплачивается по одному из подпунктов, учитывающему наиболее тяжелое повреждение. При повреждениях, указанных в разных статьях, страховая сумма выплачивается с учетом каждого из них путем суммирования.

3

5



10

15

50





Повреждение нервной системы (травматическое, токсическое, гипоксическое), повлекшее за собой:

а) астенический синдром, дистонию, энцефалопатию у детей в возрасте до 16 лет,

б) арахноидит, энцефалит, арахноэнцефалит,

в) эпилепсию,

г) верхний или нижний монопарез (парез одной верхней или нижней конечности),

д) геми- или парапарез (парез обеих верхних или нижних конечностей, парез правых или левых конечностей), амнезию (потерю памяти),

е) моноплегию (паралич одной конечности),

ж) тетрапарез (парез верхних и нижних конечностей), нарушение координации движений, слабоумие (деменцию),

з) геми-, пара- или тетраплегию, афазию (потерю речи), декортикацию, нарушение функции тазовых органов.

Примечание. 1. Страховая сумма в связи с последствиями травмы нервной системы, указанными в ст. 4, выплачивается по одному из подпунктов, учитывающему наиболее тяжелые последствия травмы, в том случае, если они установлены лечебно-профилактическим учреждением не ранее 3 месяцев со дня травмы и подтверждены справкой этого учреждения. При этом страховая сумма выплачивается дополнительно к страховой сумме, выплаченной в связи со страховыми событиями, приведшими к поражению нервной системы. Общая сумма не может превышать 100%. 2. В том случае, если страхователем представлены справки о лечении по поводу травмы и ее осложнений, страховая сумма выплачивается по статьям 1, 2, 3, 5, 6 и ст. 4 путем суммирования. 3. При снижении остроты зрения или понижении слуха в результате черепно-мозговой травмы страховая сумма выплачивается с учетом этой травмы и указанных осложнений по соответствующим статьям путем суммирования.4. Иной размер выплаты по факту заболевания клещевым энцефалитом может быть оговорен договором страхования.


5

10



15

30
40

60
70

100




Периферическое повреждение одного или нескольких черепно-мозговых нервов.

Примечание. Если повреждение черепно-мозговых нервов наступило при переломе основания черепа, страховая сумма выплачивается по ст. 1; ст. 5 при этом не применяется.

Острое отравление нейтропными ядами, клещевой или послепрививочный энцефалит, поражение электротоком, атмосферным электричеством, столбняк, пищевая токсикоинфекция. При стационарном лечении:

а) до 7 дней включительно;

б) до 21 дня включительно;

в) до 30 дней включительно;

г) свыше 30 дней.


10

5

10



15

25




Повреждение спинного мозга на любом уровне, конского хвоста, полиомиелит, без указания симптомов:

а) сотрясение,

б) ушиб,

в) сдавливание, гематомиелия, полиомиелит,

г) частичный разрыв,

д) полный перерыв спинного мозга.

Примечания. 1. В том случае, если страховая сумма была выплачена по ст. 6 (а, б, в, г), а в дальнейшем возникли осложнения, перечисленные в ст. 4 и подтвержденные справкой лечебно-профилактического учреждения, страховая сумма по ст. 4 выплачивается дополнительно к выплаченной ранее. 2. Если в связи с травмой позвоночника и спинного мозга проводились оперативные вмешательства, дополнительно выплачивается 15% страховой суммы однократно.

5

10



30

50

100





Травматические невриты на одной конечности (за исключением невритов пальцевых нервов).

5



Повреждение (перерыв, ранение) шейного, плечевого, поясничного, крестцового сплетений:

а) травматический плексит,

б) частичный разрыв сплетения,

в) перерыв сплетения.

Примечания. 1. Ст. 7 и 8 одновременно не применяются. 2. Невралгии, невропатии, возникшие в связи с травмой, не дают основания для выплаты страховой суммы.

10

40



70



Повреждение нервов:

а) ветвей лучевого, локтевого, срединного (пальцевых нервов) на кисти,

б) одного: лучевого, локтевого или срединного на уровне лучезапястного сустава и предплечья; малоберцового и большеберцового нервов,

в) двух и более: лучевого, локтевого, срединного на уровне лучезапястного сустава и предплечья; малоберцового и большеберцового нервов,

г) одного: подмышечного, лучевого, локтевого, срединного — на уровне локтевого сустава и плеча, седалищного или бедренного,

д) двух и более: подмышечного, лучевого, локтевого, срединного — на уровне локтевого сустава и плеча, седалищного и бедренного,

е) повреждение нервов на уровне стопы, пальцев стопы и кисти

5
10


20
25
40

5


Органы зрения



Паралич аккомодации одного глаза.

15



Гемианопсия (выпадение половины поля зрения одного глаза), повреждение мышц глазного яблока (травматическое косоглазие, птоз, диплопия).

15



Сужение поля зрения одного глаза:

а) неконцентрическое,

б) концентрическое.

10

15





Пульсирующий экзофтальм одного глаза.

20



Повреждение глаза, не повлекшее за собой снижение остроты зрения:

а) непроникающее ранение глазного яблока, гифема,

б) проникающее ранение глазного яблока, ожоги II, III степени, гемофтальм.

Примечания. 1. Ожоги глаза без указания степени, а также ожоги глаза I степени, не повлекшие за собой патологических изменений, не дают оснований для выплаты страховой суммы. 2. В том случае, если повреждения, перечисленные в ст. 14, повлекут за собой снижение остроты зрения, страховая сумма выплачивается в соответствии со ст. 20. Статья 14 при этом не применяется. Если же в связи с повреждением глазного яблока выплачивалась страховая сумма по ст. 14, а в дальнейшем травма осложнилась снижением и это дает основание для выплаты страховой суммы в большем размере, ранее выплаченная страховая сумма удерживается. 3. Поверхностные инородные тела на оболочках глаза не дают оснований для выплаты страховой суммы.


3

5





Повреждение слезопроводящих путей одного глаза:

а) не повлекшее за собой нарушения функций слезопроводящих путей,

б) повлекшее за собой нарушения функций слезопроводящих путей.

5

10





Последствия травмы глаза:

а) конъюнктивит, кератит, иридоциклит, хориоретинит,

б) дефект радужной оболочки, смещение хрусталика, изменение формы зрачка, трихиаз (неправильный рост ресниц), заворот века, неудаленные инородные тела в глазном яблоке и тканях глазницы, рубцы оболочек глазного яблока и век (за исключением кожи).

Прим. 1. Если в результате одной травмы наступят несколько патологических изменений, перечисленных в ст. 16, страховая сумма выплачивается с учетом наиболее тяжелого последствия однократно. 2. В том случае, если врач-окулист не ранее, чем через 3 месяца после травмы глаз установит, что имеются патологические изменения, перечисленные в ст. 10, 11, 12, 13, 15б, 16 и снижение остроты зрения, страховая сумма выплачивается с учетом всех последствий путем суммирования, но не более 50% за один глаз.


5

10





Повреждение глаза (глаз), повлекшее за собой полную потерю зрения единственного глаза или обоих глаз, обладавших зрением не ниже 0,01.

100



Удаление глазного яблока (энуклеация) в результате травмы;

удаление в результате травмы глазного яблока, не обладавшего зрением



100

10




Перелом орбиты.

100



Снижение остроты зрения в результате несчастного случая. Согласно таблице остроты зрения




Острота зрения до травмы

Острота зрения после травмы (по заключению окулиста-офтальмолога)

0,00

ниже

0,1

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

50

45

40

35

30

25

20

15

10

7

5

0,9

45

40

35

30

25

20

15

10

7

5




0,8

41

35

30

25

20

15

10

7

5







0,7

38

30

25

20

15

10

7

5










0,6

35

27

20

15

10

7

5













0,5

32

24

15

10

7

5
















0,4

29

20

10

7

5



















0,3

25

15

7

5






















0,2

23

12

5

























0,1

15

5




























ниже 0,1

10































Органы слуха



Повреждение ушной раковины, повлекшее за собой:

а) перелом хряща,

б) отсутствие до 1/3 части ушной раковины или ее деформация,

в) отсутствие 1/3–1/2 части ушной раковины,

г) отсутствие более 1/2 части ушной раковины,

д) полное отсутствие ушной раковины.

Прим. Решение о выплате страховой суммы по ст. 21 (б, в, г) принимается на основании данных освидетельствования, проведенного после заживления раны. Если страховая сумма выплачена по ст. 21, ст. 58 не применяется.

3

5



10

30

30





Повреждение одного уха, повлекшее за собой снижение слуха:

а) шепотная речь на расстоянии от 1 до 3 м,

б) шепотная речь – до 1 м,

в) полная глухота (разговорная речь – 0).

Прим. Решение о выплате страховой суммы в связи со снижением в результате травмы слуха принимается после окончания лечения, но не ранее 3 месяцев со дня травмы. По истечении этого срока застрахованный направляется к ЛОР-специалисту для определения последствий перенесенного повреждения. В таких случаях предварительно может быть выплачена страховая сумма с учетом факта травмы по ст. 23, 24а (если имеются основания).

5

15



25



Разрыв барабанной перепонки, наступивший в результате травмы и не повлекший за собой снижения слуха.

Прим. 1. Если в результате травмы произошел разрыв барабанной перепонки и наступило снижение слуха, страховая сумма определяется по ст. 22. Статья 23 при этом не применяется. 2. Если разрыв барабанной перепонки произошел в результате перелома основания черепа (средняя черепная ямка), ст. 23 не применяется.



5



Повреждение одного уха, повлекшее за собой посттравматический отит:

а) острый гнойный,

б) хронический.

Прим. Страховая сумма по ст. 24б выплачивается дополнительно в том случае, если это осложнение травмы будет установлено ЛОР-специалистом по истечении трех месяцев после травмы. Ранее этого срока страховая сумма выплачивается с учетом факта травмы по соответствующе статье.


3

5



Дыхательная система



Перелом, вывих костей, хряща носа, передней стенки лобной, гайморовой пазухи, решетчатой кости.

Прим. Если в связи с переломом, вывихом костей, хряща носа наступит его деформация и это будет подтверждено справкой лечебно-профилактического учреждения и результатами освидетельствования, выплата страховой суммы производится по ст. 25 и 58 (если имеются основания для применения этой статьи) путем суммирования.



5



Повреждение легкого (подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс, экссудативный травматический плеврит), пневмония, развившаяся в связи травмой грудной клетки (ее органов), операцией по поводу такой травмы - однократно за все перечисленные повреждения (осложнения) при одной травме, инородное тело или тела грудной полости, грудной клетки (за ис ключением подкожных), неудаленные по истечении трех месяцев после травмы:

а) с одной стороны

б) с двух сторон

Прим. 1. Пневмония, развившаяся в период лечения травмы или после оперативного вмешательства, произведенного по поводу травмы (за исключением повреждений грудной клетки и органов грудной полости), не дает оснований для выплаты страховой суммы. 2. Если переломы ребер, грудины повлекли за собой осложнения, предусмотренные ст. 26, страховая сумма по этой статье выплачивается дополнительно к ст. 28, 29.


5

10





Повреждение грудной клетки и ее органов, повлекшие за собой:

а) легочную недостаточность (по истечении 3 месяцев со дня травмы),

б) удаление доли, части легкого,

в) удаление одного легкого.

Прим. При выплате страховой суммы по ст. 27 (б, в) ст. 27а не применяется.

10

40



60



Перелом грудины.

5

  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
ЭКО по ОМС в СПб - Euromed In Vitro

    Главная страница