Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофилии у детей



Скачать 395,11 Kb.
страница 2/3
Дата 28.06.2015
Размер 395,11 Kb.
1   2   3

Лечение острых кровотечений.

Требует максимально раннего проведения заместительной терапии. Оптимальные сроки введения специфических препаратов – первые 2 часа от начала кровотечения. Поэтому основанием для начала терапии могут быть субъективные ощущения пациента или факт травмы. Желательно остановить кровотечение или кровоизлияние до развития значимых клинических проявлений. (Уровень доказательности 4).

Рекомендации по требуемому уровню активности факторов и длительности терапии при неосложненной гемофилии приведены в таблице 1. Данная информация является ориентировочной. После остановки первичного кровотечения должна проводиться профилактика с целью предотвращения рецидивов и неосложненного восстановления. Решение о прекращении заместительной терапии должно приниматься с учетом имеющихся рекомендаций (см. табл. 1). Терапию можно прекратить после завершения процесса рубцевания, рассасывания гематомы и восстановления функции.

Таблица 1.

Рекомендации по целевому уровню активности факторов VIII и IX при проведении заместительной терапии у пациентов с неосложненной формой гемофилии А и В.


Причина

Гемофилия А

Гемофилия В

Достигаемый

Уровень (%)



Длительность (дни)

Достигаемый уровень (%)

Длительность (дни)

Гемартроз

40 - 60

1 – 2 – и более

40 - 60

1 – 2 – и более

Межмышечные гематомы

40 - 60

2 – 3 и более

40 - 60

2 – 3 и более

Забрюшинная гематома

  • начальная

  • поддерживающая

80 – 100


30 - 60

1 – 2


3 – 5 и более

80 – 100


30 - 60

1 – 2


3 – 5 и более

Внутричерепное кровоизлияние

  • начальная

  • поддерживающая

80 – 100


50

1 – 7


8 - 21

60 – 80


30

1 – 7


8 - 21

Кровоизлияние в шею и горло

  • начальная

  • поддерживающая

80 – 100


50

1 – 7


8 - 14

60 – 80


30

1 – 7


8 - 14

ЖКТ кровотечение

  • начальная

  • поддерживающая

80 – 100


50

1 – 6


7 - 14

60 – 80


30

1 – 6


7 - 14

Почечное кровотечение

50

3 - 5

40

3 - 5

Оперативное лечение

  • предоперационная

  • постоперационная

80 – 100

60 – 80


40 – 60

30 - 50

1 – 3

4 – 6


7 - 14

60 – 80

40 – 60


30 – 50

20 – 40

1 – 3

4 – 6


7 - 14

Кровотечение со слизистых полости рта

  • начальная

  • поддерживающая

80 – 100


50

1

2 – 3 и более



60 – 80


30

1

2 – 3 и более


Рекомендации по гемостатической терапии препаратами шунтирующего действия и фактора VIII для пациентов с ингибиторной гемофилией даны выше. Длительность терапии может быть аналогичной той, что приведена в таблице, либо дольше.



Лечение гемартрозов.

Кровоизлияния в суставы проявляются дискомфортом, болью, нарушением функции, флюктуацией. Гемартроз требует проведения заместительной терапии в рекомендованных дозах (см. табл. 1).

При развитии выраженного болевого синдрома возможно проведение кратковременной иммобилизации, которая должна сниматься сразу после прекращения болей.

Пункции сустава с аспирацией содержимого показаны при (уровень доказательности 3):



  • гемартрозе с болевым синдромом, сохраняющимся более суток

  • признаках развития гнойного артрита

  • развитии на фоне гемартроза нервно-мышечных нарушений

При болевом синдроме показано использование местной гипотермии на 15 – 20 минут каждые 4 – 6 часов.

Реабилитационные мероприятия надо начинать сразу после прекращения болевого синдрома. Их интенсивность и характер зависят от выраженности гемартроза и качества гемостаза. Возможно проведение физиотерапии и ЛФК.

Если пациент не получает постоянное профилактическое лечение, после купирования кровотечения показана кратковременная профилактика, особенно на время реабилитации.
Кровоизлияния в мышцы.

Так же как гемартрозы сопровождаются болевым синдромом, нарушением функции конечности.

Помимо заместительной терапии рекомендована иммобилизация до купирования болевого синдрома

При болевом синдроме показано использование местной гипотермии на 15 – 20 минут каждые 4 – 6 часов.

Реабилитация, в том числе ЛФК начинаются сразу после купирования болевого синдрома.

При отсутствии постоянной профилактики, краткосрочная профилактика требуется на весь период реабилитации.


Кровоизлияния в ЦНС.

Любая черепно-мозговая травма у пациентов с гемофилией может вести к развитию внутричерепного кровоизлияния. Головная боль, сохраняющаяся, особенно нарастающая в течение суток, может быть признаком внутричерепного кровоизлияния.

Даже минимальные кровоизлияния в ЦНС являются жизнеугрожающими. Требуют экстренной госпитализации, интенсивной заместительной терапии и незамедлительного проведения диагностических мероприятий: КТ, МРТ.

Показания к оперативному лечению пациентов с гемофилией и внутричерепным кровоизлиянием такие же как у детей с нормальным гемостазом.


Кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Возникают, как правило на фоне сопутствующей патологии ЖКТ: язвенная болезнь, эррозии, полипы, воспалительные заболевания кишечника и др. Такие кровотечения являются жизнеугрожающими и требуют экстренной госпитализации, немедленного проведения адекватной заместительной терапии.

Необходима срочная диагностика источника кровотечения: гастроскопия, колоноскопия, УЗ исследование.

Помимо заместительной, показана терапия ингибиторами фибринолиза и лечение местного процесса, приведшего к развитию кровотечения.


Почечные кровотечения.

Помимо заместительной терапии показано соблюдение постельного режима, терапия кортикостероидными препаратами (преднизолон 2 мг/кг) коротким курсом 3 – 5 – 7 дней.

Противопоказано применение ингибиторов фибринолиза.

Пациенты, у которых развилось почечное кровотечение должны пройти урологическое обследование.



5. Профилактическое лечение у пациентов с неосложненной гемофилией

Профилактическая заместительная терапия концентратами факторов VIII или IX – необходимое условие сохранения физического и психологического здоровья пациентов с тяжелой и среднетяжелой гемофилией. (Уровень доказательности 2).

В основе метода лежат результаты исследований, показавшие, что постоянное профилактическое введение концентратов факторов VIII при гемофилии а или IX при гемофилии В, начатое до появления первого гемартроза или сразу после него позволяет предотвратить развитие гемофилической артропатии и инвалидизацию пациентов. Такое лечение называется первичная профилактика. Так же показано, что терапия, начатая после развития рецидивирующих гемартрозов, вторичная профилактика, способствует уменьшению тяжести артропатии.

Показаниями для проведения постоянной профилактической заместительной терапии являются: тяжелая форма гемофилии, среднетяжелая форма гемофилии (активность фактора менее 3%) при развитии хотя бы одного эпизода гемартроза или выраженных геморрагических проявлений другой локализации. Пациентам с активностью фактора более 3% постоянное или длительное профилактическое лечение необходимо при повторных кровоизлияниях в суставы, появлении признаков синовиита или артропатии, выраженных геморрагических проявлениях, требующих частых введений концентратов факторов свертывания.



Начало терапии. Первичная профилактика является наиболее эффективной для предотвращения поражения опорно-двигательного аппарата. Решение о начале постоянной профилактической заместительной терапии необходимо принимать с учетом состояния венозного доступа. Оптимальным являются следующие сроки: для пациентов с тяжелой формой гемофилии – в возрасте от 1 до 2 лет, либо после первичного гемартроза, для пациентов со среднетяжелой гемофилией – после первичного гемартроза.

Сроки могут изменяться в зависимости от состояния венозного доступа, клинического течения гемофилии, практических возможностей организации постоянной заместительной терапии.



Дозы и схемы терапии. Классическая рекомендованная схема для первичной профилактики при гемофилии А составляет 25 – 40 МЕ/кг 1 раз в 2 дня или 3 раза в неделю. Для гемофилии В – 25 – 40 МЕ/кг 1 раз в 3 дня или 2 раза в неделю.

Однако, у детей раннего возраста могут быть сложности с венозным доступом. В этом случае можно начинать с введения более высоких доз, например 50 – 70 МЕ/кг 1 – 2 раза в неделю для пациентов с гемофилией А и 1 раз в неделю для пациентов с гемофилией В. В дальнейшем, по мере роста пациента и усиления геморрагического синдрома частота введения должна увеличиваться, а разовая доза снижаться до классических значений.

При решении о дне и времени введения необходимо учитывать предстоящие значимые физические нагрузки и травмирующие ситуации. Желательно вводить препарат непосредственно перед такими эпизодами. (Уровень доказательности 4).

Контроль терапии. Терапия должна контролироваться клинически и лабораторно. При клиническом контроле, решение о недостаточной эффективности профилактической заместительной терапии принимается в случаях:


  • более 2 эпизодов спонтанных гемартрозов в год

  • появления признаков хронического синовиита или артропатии

  • выраженных спонтанных геморрагических проявлениях другой локализации

Лабораторный контроль заключается в анализе остаточной активности фактора перед следующим введением (не ниже 1%), анализа наличия ингибитора, и по-возможности построения фармакокинетической кривой в течение 3 – 5 дней.

Причины недостаточно эффективной заместительной профилактической терапии:



  • развитие ингибитора фактора свертывания крови

  • недостаточная доза и (или) кратность введения

  • несоблюдение режима введения и дозировок пациентом и родителями

  • неадекватная физическая активность пациента

  • индивидуальные особенности пациента, требующие применения более высоких доз или более частого введения препарата

Для решения вопроса о причинах недостаточного эффекта профилактической заместительной терапии необходимо:

  1. Пересчитать дозу и кратность введения в зависимости от веса пациента.

  2. Выполнить анализ с определением активности фактора, определить наличие ингибитора и его титр, провести оценку фармакокинетической кривой с определением теста восстановления, периода полувыведения, оценить активность фактора перед следующим плановым введением, по возможности построить фармакокинетическую кривую за несколько дней.

В случае, если ингибитор отсутствует, а теоретические расчеты и полученные фармакокинетические результаты не дают оснований считать дозу и кратность введения недостаточными, необходимо выяснить характер физической активности и соблюдение рекомендованного режима заместительной терапии.

Решение о повышении дозы или кратности должно быть принято если имеются клинические или лабораторные данные о ее недостаточности с учетом имеющихся фармакокинетических данных.

Учитывая, что основная задача профилактической заместительной терапии – сохранение качества жизни пациента, повышение дозы и (или) кратности более рекомендованных стандартных, допустимо у пациентов с высоким уровнем физической активности.

Длительность профилактического лечения. Профилактическое лечение необходимо проводить на протяжении всего периода роста пациента. Возможность перевода пациента на лечение «по требованию» после достижения 20 – 25 лет изучается.
6. Профилактическое лечение пациентов с ингибиторной гемофилией.

Профилактическое лечение у пациентов с гемофилией А и низкореагирующим ингибитором должно проводиться препаратами фактора VIII. Доза подбирается индивидуально и, в среднем, составляет 100 МЕ/кг 1 раз в 2 дня. Возможны индивидуальные колебания. Если применение концентрата ф. VIII не дает достаточного клинического эффекта, рекомендовано лечение препаратами шунтирующего действия.

Профилактическое лечение пациентов с высокореагирующим ингибитором должно проводиться препаратами шунтирующего действия. Рекомендованные препараты описаны выше.

Возможно проведение краткосрочной профилактики для прерывания геморрагических рецидивов. Длительность терапии составляет 4 – 8 недель. (уровень доказательности 4). Показания для краткосрочной профилактики:



  • Рецидивирующие гемартрозы

  • Повторные гематомы мягких тканей

  • Забрюшинные гематомы

  • Травмы и раны

  • Оперативное лечение

  • Внутричерепные кровоизлияния

При недостаточной эффективности терапии по требованию и краткосрочной профилактики необходимо проведение длительной профилактической терапии препаратами шунтирующего действия.

Решение о дозах, кратности и длительности профилактической терапии принимается с учетом клинических особенностей течения заболевания у каждого конкретного пациента.



7. Домашнее лечение

Принцип домашнего лечения подразумевает немедленный доступ к концентратам факторов свертывания крови. Домашнее лечение позволяет обеспечить оптимальные сроки для проведения заместительной терапии. Как следствие – уменьшить выраженность нарушений, сроки восстановления и значительно сократить частоту и длительность госпитализации для лечения осложнений гемофилии. (Уровень доказательности 3).

При ведении пациентов с гемофилией, всегда когда возможно должен применяться принцип домашнего лечения. Пациенты, находящиеся на домашнем лечении имеют значительно больше возможностей для ведения активного образа жизни, лучшие показатели социальной и психологической адаптации, более высокое качество жизни.

Современные препараты факторов свертывания крови как для заместительной, так и для шунтирующей терапии приспособлены для использования в рамках домашнего лечения.

Домашнее лечение должно обеспечиваться специалистами команды комплексной помощи пациентам с гемофилией, в первую очередь гематологом. Однако применение этого принципа требует обучения пациента и членов его семьи. (Уровень доказательности 3).

Наиболее значимым препятствием к применению принципа домашнего лечения является обеспечение адекватного венозного доступа и возможность внутривенного введения препарата. Поэтому, в случае, если члены семьи ребенка или сам ребенок, больной гемофилией не могут овладеть техникой внутривенных инъекций, необходимо обеспечить возможность проведения заместительной терапии сотрудниками ближайших медицинских учреждений.

Если имеются значительные сложности венозного доступа, возможна установка венозных портов. Это существенно облегчает проведение заместительной терапии. (Уровень доказательности 2). Однако, риск хирургического вмешательства, вероятность развития катетер-ассоциированной инфекции или тромбоза требуют взвешенного отношения к установке портов. При этом, необходимо взвесить соотношение пользы от более раннего начала профилактики и риска от установки катетера. Возможно более позднее начало постоянной заместительной терапии менее опасно. (Уровень доказательности 2).

Если у пациента установлен венозный порт, ребенок и члены семьи должны быть дополнительно обучены правилам его использования и уходу за ним.

В целом, решение о более раннем начале домашнего лечения и профилактике должно приниматься с учетом степени мотивированности семьи и их готовности проводить все необходимые мероприятия (степени обученности).

В семьях, где проводиться домашнее лечение, должен вестись дневник с регистрацией следующих данных:



  • Дата введения препарата

  • Название и серия препарата

  • Введенная доза

  • Причина введения

  • Если препарат использован для лечения кровотечения, необходимо оценивать эффект от его введения

Противопоказания для домашнего лечения. Лечение в домашних условиях невозможно при развитии угрожающих кровотечений и кровоизлияний:

  • Внутричерепное кровоизлияние

  • Кровотечение из желудочно-кишечного тракта

  • Массивные гематомы мягких тканей

  • Кровоизлияние в глаз

  • Почечное кровотечение

  • Забрюшинная гематома

  • Любые кровотечения и кровоизлияния, которые не останавливаются или рецидивируют после однократного введения достаточной дозы концентрата фактора свертывания крови

В этом случае, пациент должен как можно скорее обратиться к лечащему гематологу или в ближайшее медицинское учреждение для оценки состояния и оказания адекватной помощи.

8. Оперативное лечение больных гемофилией

Пациенты с гемофилией могут нуждаться в хирургическом лечении. В случае необходимости планового лечения подготовка должна проводиться командой, в которую входит гематолог, имеющий опыт лечения гемофилии. Оптимально, гематолог из центра, в котором наблюдается пациент. (Уровень доказательности 3).

Перед операцией необходимо провести лабораторное исследование, включающее оценку ингибитора и фармакокинетические параметры, особенно тест восстановления. Желательно наличие информации о динамике выведения препарата, используемого для заместительной терапии. (Уровень доказательности 4).

При подготовке к плановой операции необходимо обеспечить все необходимое количество препаратов для заместительной терапии на весь послеоперационный период.

Непосредственно перед операцией, через 15 – 30 минут после введения концентрата фактора свертывания, необходимо провести лабораторный контроль эффективности гемостаза. Оптимальным является определение активности факторов свертывания крови. При невозможности (в экстренных ситуациях) необходимо оценить АЧТВ, а оставшуюся плазму законсервировать для исследования в ближайшее возможное время.

При планировании дня и времени операции необходимо учитывать требования к лабораторному контролю и возможности гематолога.

В послеоперационном периоде требуется тщательный контроль заместительной терапии, поскольку в это время возрастает потребление факторов и риск развития ингибитора даже у пациентов длительно получавших концентраты факторов свертывания и у пациентов с легкой формой гемофилии. Повышенный риск развития ингибитора сохраняется до 12 недель после операции. В этот период требуется проведение скрининга на ингибитор. (Уровень доказательности 4).

9. Лечение ингибиторной гемофилии А

У пациентов с ингибиторной формой гемофилии А элиминация ингибитора возможна при проведении терапии индукции иммунной толерантности (ИИТ). (Уровень доказательности 2).

Оптимальные сроки начала ИИТ – сразу после выявления ингибитора. Однако сроки лимитируются двумя факторами: состоянием венозного доступа и титром ингибитора.

Эффективность ИИТ значительно повышается, если в начале терапии титр ингибитора не превышает 10 БЕ. В случае, если титр выше указанного значения, рекомендуется прекратить инфузии фактора VIII и контролировать титр ингибитора до момента его снижения. (Уровень доказательности 2). Сохранение высокого титра ингибитора не смотря на элиминацию фактора VIII не является противопоказанием к ИИТ.

Перед началом ИИТ необходимо убедиться в доступности достаточного количества концентрата ф. VIII для его проведения.

При проведении ИИТ предпочтение отдается плазменным концентратам фактора VIII, содержащим фактор Виллебранда. (Уровень доказательности 3).

Для пациентов с высокореагирующим ингибитором, не зависимо от титра ингибитора на момент начала ИИТ рекомендована начальная схема 100 – 150 МЕ/кг каждые 12 часов.

Для пациентов с низкореагирующим ингибитором рекомендовано начинать ИИТ по схеме 50 – 100 МЕ/кг каждый второй день. Если после начала ИИТ титр ингибитора поднимется выше 5 – 7 БЕ необходимо перевести пациента на лечение по схеме, рекомендованной для ИИТ у пациентов с высокореагирующим ингибитором.

Снижение дозы и кратности введения препарата начинается после получения лабораторных данных об элиминации ингибитора (титр ингибитора - менее 0,6 БЕ, нормализация теста восстановления и периода полувыведения). Снижение проводится постепенно с постоянным лабораторным контролем. При этом каждое снижение дозы или кратности возможно только после получения лабораторных данных об отсутствии ингибитора.

После достижения дозы в 30 – 50 МЕ/кг 1 раз в 2 дня необходимо продолжить терапию по этой схеме постоянно. Отмена профилактического лечения часто приводит к рецидиву ингибитора.

При проведении ИИТ не допустимо менять препарат концентрата ф. VIII, поскольку, это значительно ухудшает прогноз терапии.

При проведении процедуры ИИТ необходимо избегать любых воздействий и препаратов, стимулирующих иммунные реакции, в том числе вакцинации, применения препаратов интерферона и других видов иммунотерапии.

Рецидивы кровоизлияний ухудшают прогноз ИИТ, поэтому у пациентов с частыми гематрозами и массивными гематомами мягких тканей в курсе ИИТ показано проведение профилактического лечения шунтирующими препаратами до снижения титра ингибитора менее 1 БЕ.

Если в течение 8 – 12 месяцев не происходит снижения титра ингибитора, рекомендовано прекратить ИИТ, перевести пациента на терапию шунтирующими препаратами. В дальнейшем, после снижения титра ингибитора возможно повторить ИИТ с использованием другого препарата.



10. Ортопедические осложнения гемофилии.

Хронический синовиит.

Является следствием повторных гемартрозов. Проявления:



  • Длительно сохраняющееся повышение температуры над пораженным суставом

  • Увеличение объема мягких тканей области сустава

  • Рецидивирующие кровоизлияния

  • Ограничение подвижности

Диагностика включает выявление клинических признаков, УЗИ суставов и МРТ.

Терапия проводиться совместно с ортопедами, имеющими опыт лечения больных гемофилией.

Хронический синовиит, как правило, является следствием недостаточно эффективной профилактической заместительной терапии. При выявлении признаков хронического синовиита, на первом этапе необходимо увеличить дозу заместительной терапии. Часто показана высокодозная профилактика: более 40 МЕ/кг каждые 2 дня для пациентов с гемофилией А и более 40 МЕ/кг каждые 3 дня – для пациентов с гемофилией В.

При сохранении признаков воспаления показана терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (ингибиторами COX-2). (Уровень доказательности 2).

При недостаточной эффективности, возможно проведения курса пункций сустава с введением стероидных противовоспалительных препаратов.

Терапия хронического синовиита направлена на предотвращение рецидивов кровоизлияний, купирование воспаления и сохранение (восстановление) функции сустава.

С целью восстановления функции сустава показано проведение ЛФК, физиотерапии и санаторно-курортного лечения.

При рецидивирующих кровоизлияниях, не поддающихся контролю заместительной терапией, недостаточной эффективности консервативной терапии показано проведение артроскопической, химической или радиоизотопной синовектомии.

1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
ЭКО по ОМС в СПб - Euromed In Vitro

    Главная страница