Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию



Скачать 290.18 Kb.
Дата29.06.2015
Размер290.18 Kb.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени М. И.Пироговая
"Утверждено"

на методическом совещании

кафедры стоматологии детского возраста

Заведующий кафедры

доц. Філімонов Ю.В.


" " 20 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ



ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ


Учебная дисциплина

Хирургическая стоматология детского возраста

Модуль №

1

Содержательный модуль №

2

Тема занятия

5 Острый одонтогенный остеомиелит челюстей у детей.

Курс

4

Факультет

Стоматологический

Подготовил

Єрошенко Олег Анатолиевич

Винница 2012

1. Актуальность темы.

Остеомиелит челюстей представляет собой инфекционно-аллергический гнойно-некротический процесс, который развивается в кости под действием как внешних (физических, химических, биологических), так и внутренних (нейрогуморальных, аутоинтоксикация) факторов на фоне предыдущей сенсибилизации организма. К З-річного возраста одонтогенный остеомиелит челюстей встречается очень редко. Пик заболеваемости его приходится на 8-11 лет и причиной чаще временны или первый постоянный моляр. При ошибочном лечении острого одонтогенного остеомиелита у детей возможный переход в хроническую форму, развитию гайморита и артрита, один или двустороннему анкилозу СНЩС, возникновению вторичных деформаций костей и мягких тканей ЩЛД, а также возможны общие нарушения: менингит, медіастеніт, токсичная и септікопіємічна формы с метастазами могут закончиться гибелью больного.



2. Учебные целые занятия.

  1. Уметь выявить признаки остеомієлітичного процесса в кости челюсти.

  2. Уметь диагностировать острый одонтогенный остеомиелит челюстей у детей.

  1. Уметь проводить дифференциальную диагностику острых остеомієлітів челюстей_у детей.



3.Цели развития личности специалиста

Развить чувство профессиональной ответственности за своевременность диагностики острого остеомиелита челюстей в детей и правильность определения лечебной тактики врача-стоматолога.



4.Междисциплинарная интеграция.

Дисциплины

Знать

Уметь

1. Анатомия

1. Анатомо-топографические особенности строения костной ткани у детей. 2. Особенности кровеносной системы челюстей у детей. 3. Особенности нервной системы тканей челюстно-лицевого участка у детей.




2. Гистология

Особенности гистологического строения костной ткани.




3. Фармакология

Группы лекарственных средств

Назначить врачебные




какие используются для

средства для лечения




лечения острого

острого одонтогенного и




одонтогенного и

гематогенного




гематогенного остеомієлітів

остеомієлітів челюстей в




механизм их действия, показания

детей.




дозы приложения.




4. Патофизиология

Механизм и особенности







ходу воспалительных процессов







в костной ткани у детей




5. Рентгенология

1. Рентгенологическая

Провести дифференциальную




картина строения

диагностику острого




костной ткани в

остеомиелиту челюстей




норме и вид ее







при патологических







процессах.




6. Онкология

Особенности клинических







проявлений злокачественных







новообразований костей







челюстно-лицевого участка в







детей.




Внутрипредметная интеграция.

1. Детская

1.

Этиология, патогенез

1.

Назначить лечение

терапевтическая




классификация кариеса и




кариесу и его

стоматология.




его осложнений.




осложнений.




2.

Клинико-рентгенологическая

2.

Проводить







картина периодонтита.




диагностику и







дифференциальную







диагностику







периодонтитов у детей.

2. Профилактика

Экзогенная и эндогенная

Проводить профессиональную

стоматологических

профилактика кариеса

чистку зубов, назначить

заболеваний




средства эндогенной и







экзогенной профилактики







кариесу.

6. План и организационная структура занятия

Основные этапы занятия, их функции

Целые в уровнях задания

Методы учебы и контроля

Материалы методического обеспечения

Распределение времени

І. Подготовительный этап 50 хв

1. Организация занятия







Академический журнал

2 мин.

2. Определения учебных целей и их мотивация










3 мин.

3. Контроль исходного уровня знаний, навыков и умений










30 мин.

15мин.


Содержание темы, которая вынесена на контроль


1. Этиология . и классификация острых остеомієлітів челюстей у детей.

а=2

1. Индивидуальный устный опрос. 2.Тестовый контроль 2 уровня

1. Вопрос. 2.Тесты 2 уровня

2. Клинические проявления остеомієлітів в зависимости от возраста ребенка.




1. Индивидуальный устный опрос. 2.Тестовый контроль 2 уровня

1.Вопрос.

2.Тесты 2 уровня

3. Рентгенограммы. 4. Фото больных из остеомієлітами


3. Диагностика острых остеомієлітів




1. Индивидуальный устный опрос. 2.Тестовый контроль 2 уровня

1.Вопрос.

2.Тесты 2 уровня

3 . Рентгенограммы. 4.Фото больных из остеомієлітами.





4. Дифференциальная диагностика острых остеомієлітів




1. Индивидуальный устный опрос. 2.Тестовый контроль 2 уровня

1 .Вопрос.

2.Тесты 2 уровня

3 . Рентгенограммы. 4.Фото больных из остеомієлітами


5. Лечебная тактика при остеомієлітах челюстей в зависимости от этиологии.




1 . Индивидуальный устный опрос. 2.Тестовый контроль 2 уровня

1.Вопрос.

2.Тесты 2 уровня

3 .Рентгенограммы.

4. Фото больных из остеомієлітами



6. Профилактика осложнений.





1. Индивидуальный устный опрос. 2.Тестовый контроль 2 уровня

1 .Вопрос.

2.Тесты 2 уровня

3 .Рентгенограммы.

4. Фото больных с осложнениями после остеомиелита



II. Основной этап 60хв.

Формирование













профессиональных навыков













и умений













Практические задания

а=3

Методы формирования

Ребенок с острым




1 .Провести курацію




навыков:

одонтогенным или




ребенка с острым




1) практический

гематогенным




остеомиелитом:




тренинг

остеомиелитом




1) проведение







челюстей.




обследование




-







заполнение истории




-

История болезни.




болезни;













2) проведение







Алгоритм для




диагностики и







отработка




дифференциальной







профессиональных




диагностики;







навыков.




3) назначение и













проведение













дополнительного













обследование;













4) провести анализ













данных дополнительных













методов













обследование;













5) определение метода













обезболивание и













лечебной













тактики;













6) назначение и













проведение













общего и













местного лечения













ребенка с острым













одонтогенным или













гематогенным













остеомиелитом













челюстей.













Итоговый этап: 25 хв


    1. Содержание темы занятия

Остеомиелит челюстей представляет собой инфекционно-аллергический гнойно-некротический процесс, который развивается в кости под действием как внешних (физических, химических, биологических), так и внутренних (нейрогуморальных, аутоинтоксикация) факторов на фоне предыдущей сенсибилизации организма.

Этиология и патогенез

Одонтогенный остеомиелит челюстей к 3-летнему возрасту встречается очень редко. Причиной его чаще временны или первый постоянный моляр. В гнойной ячейке оказываются стрептококки, белый и золотистый стафилококки, палочки, анаэробная флора, облигатные анаэробы (бактероиды и фузобактерії). У детей остеомиелит нижней челюсти встречается в два раза чаще, чем верхней. Пик заболеваемости приходится на 8-11 лет.

При рассматривании патогенеза остеомиелита традиционно отмечают инфекционно-эмболическую теорию Лексера-бобровая (1884, 1898). Авторы допускали, что бактериальный эмбол, занесенный током крови из первичного очага инфекции в кость, оседает в одном из конечных сосудов и является источником гнойного процесса. Но в дальнейших трудах анатомов было доказано, что конечный тип сосудов у человека можно наблюдать только в антенатальний период жизни и только в трубчатых костях. Потом система конечных капилляров изменяется хорошо анастомозированной системой сосудов. Исследования В.М.Уварова (1934) свидетельствуют о наличии экстру- но інтраосальної системы кровоснабжения челюстей с развитием системы анастомозов. Генке (1903) пришел к заключению, что

костный мозг имеет выраженные бактерицидные свойства и при непосредственном введении микроорганизмов в костно-мозговую полость экспериментальный остеомиелит вызывать невозможно. Кроме того, тромбоз сосудов является следствием, а не причиной гнойно-некротического процесса в кости. Надо также указать, что инфекционно-эмболическая теория не имеет никакого отношения к плоским костям челюстей и к одонтогенным остеомієлітів. Алергійна теория С.М.Дерижанова (1940) значительно расширила воображение о патогенезе гематогенного остеомиелита, но не объясняет возникновения одонтогенного процесса в кости. М. М. Соловьев (1969) выразил мысль о том, что угнетение местного иммунитета и мобилизация очага хронической одонтогенной инфекции могут происходить под воздействием гормонов кори надпочечников (глюкокортикоидов), которые активизируют инфекционно-аллергический процесс. Основным этапом остеомиелита, за взглядами Н.О.Груздєва (1978), являются гемодинамические нарушения (повышение свертывания крови, снижения антитромбінової активности ее, внутрисосудистое свертывание крови, закупорка капилляров), которые заканчиваются некрозом кости. Автор также подчеркивает важность сенсибилизации организма ребенка через наличие ячеек хронического воспаления (хронические тонзиліти - в 67%, хронические одонтогенные воспаления - в 25%, стоматогенні и др. очаги -у - 8% больных детей). Ю.А.Юсубов (1988) считает, что для развития одонтогенного остеомиелита имеет значение притеснения иммунной системы и сенсибилизация организма ребенка не только одонтогенными или лорогенними ячейками воспаления, а любыми перенесенными инфекционными заболеваниями. Автором выявлено, что чем меньшее время между перенесенным заболеванием и возникновением остеомиелита, тем более выражены деструктивные изменения в кости. Иммуносупрессия является основным фоном остеомиелита.

Для развития гнойно-некротических процессов в кости у детей младшего возраста большое значение имеют вековое несовершенство общей защитной реакции организма и состояние местного тканевого иммунитета, связанные с незрелостью нервной, эндокринной и лимфатической систем.

Ведущая роль в патогенезе острого остеомиелита, возможно, принадлежит контактному распространению гнойного экссудата по широким костным канальцях и пышным компонентам костной ткани. Большое значение имеют также послабления сопротивления организма в результате любого инфекционного заболевания. Зажигательная ячейка возникает центрально, в замкнутом пространстве костного вещества. Развитие острого процесса сопровождается повышением внутрикостного давления, которое ведет к выраженной общей интоксикации и интенсивной боли.



На ход острого остеомиелита у детей имеют влияние:

  • Изменение состава и вирулентности бактерий, соединения аэробных и_анаэробных микроорганизмов;

  • Увеличение количества факторов, которые влияют на состояние клетки;

  • Адаптация микрофлоры к антибиотикам и лекарственным препаратам других_групп;

  • Высокая чувствительность детского организма к гноєтворної микрофлоре;

  • Жизнеспособность и высокие восстановительные качества тканей детского организма;

  • Незрелость многих систем и тканей (до 3 х лет все воспалительные процессы_имеют ход по гіпоергічним типу - при тяжелом общем положении_нет манифестации местных признаков; после 3-5™ лет начинает преобладать_ход процессов по гіперергічним типу);

  • Чем младший ребенок, тем высший обмен веществ при небольших резервныхвозможностях организма;

Среди преморбидных факторов отмечают:

  • Уровень физического развития в 80% новорожденных низкий;

  • Рост сенсибилизации организма;

  • Около 75% младенцев выкармливаются искусственно;

  • Не соблюдение правил гигиены;

  • Несбалансированное питание;

  • Самолечение;

  • Неэффективность профилактических мер предупреждения_основных стоматологических заболеваний

Местно имеют значение:

  • Процесс развития зубов у детей; наличие в челюсти зачатков постоянных_зубов;

  • Физиологичные особенности челюсти, которая растет (широкие и численные костные_канальці; трабекулы губчатого вещества тонкие; большие костно-мозговые_каналы; незавершенная минерализация костной ткани; преобладание_губчатого вещества в теле челюсти; отсутствие губчатого вещества в_альвеолярном отростке к 9ти-річного возрасту; неотделенность_нижньощелепного канала от губчатого вещества кости в участке резцов к_6ти-річного возрасту; тонкая компактная пластинка);

  • Интенсивные кровоснабжения и лимфообращение челюстей и пульпы зубов;_васкуляризация челюстей у детей построена по рассыпному типу, существует_широкая сетка анастомозов (в том числе и ткани зуба - періост);

  • Любой воспалительный процесс может привести в будущем к развитию_разных деформаций (вторичные деформации челюстно-лицевого участка на 70%_обусловлены воспалительными процессами).

Все это создает условиями для распространения инфекции и расплавления кости гнойным экссудатом и бурного хода воспалительного процесса у детей.

Классификация остеомиелита челюстей

1. За путем распространения

• Обостренные хронические инфекции остеомієліти.


  • Одонтогенный;

  • Сосудистые (гематогенный, лимфогенный);

  • Стоматогенний;

  • Посттравматический;

  • Per continuitatem.

2. За видом инфекции

3. За течением заболевания

  • Острые;

  • Первиннохронічні;

  • Хронические, как следствие острых;

  • Обострены хронические

4. По анатомо-топографічними_признакам-

  • Остеомієліти верхней или_нижней челюстей (с конкретной_локализацией процесса);

  • Остеомієліти других костей_ЩЛД.

5. За фазой хода острого_остеомиелита

  • Серозное воспаление-_инфильтративная фаза;

  • Гнойное воспаление.

6. За фазой хода хронического_остеомиелита *

  • Деструктивные (рарефікуюча_форма);

  • Производительные или гиперпластические;

  • Первиннохронічні деструктивные_(при гематогенном_остеомиелите);

* В си эти формы могут быть как очаговыми, так и генерал ізованими.

2. Клиника, диагностика и лечение острого одонтогенного остеомиелита

челюстей у детей.



Клиника острого одонтогенного остеомиелита

Состоит из симптомов нарушения общего положения и местных симптомов. Она зависит от локализации процесса и возраста : чем младший ребенок, тем более тяжелый ход остеомиелита, тем большее несоответствие общих реакций организма местным проявлениям. Остеомиелит нижней челюсти имеет более тяжелый ход у детей старшего возраста (обусловленно анатомическими особенностями строения нижней челюсти). У детей младшего возраста более тяжелая клиническая картина остеомиелита верхней челюсти, при котором могут наблюдаться признаки раздражения менингеальных оболочек.

Заболевание имеет острое начало, температура тела поднимается к 38-39С0. Общее положение ребенка определяется как тяжелый. Наблюдаются лихорадка, слабость, бред, головная боль, боль в области сердца, затрудненное глотание, носовое кровотечение, диспепсия. Эти явления свидетельствуют о значительной интоксикации и быстром ее усилении. Разница утренней и вечерней температуры в 1° и больше является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует о возможности развития у ребенка сепсиса. Первые клинические проявления процесса чаще укладываются в картину обостренного хронического периодонтита. Но быстро локальная боль изменяется интенсивной болью в челюсти с иррадиацией за ходом веток тройчатого нерва.

Важно остановиться на местных симптомах заболевания, к которым принадлежат, : *



  • наличие патологической подвижности причинного зуба и 3х и больше_зубов, которые стоят рядом с ним;

  • гноєтеча из зубо-ясенних карманов и из лунки удаленного_«причинного» зуба;

  • двусторонняя инфильтрация альвеолярного отростка (веретенообразное_утолщение);

  • формирование субпериостальных абсцессов с обеих сторон альвеолярного_отростка;

  • наличие абсцессов и флегмон мягких тканей, расположенных_вокруг челюстей;

  • позитивный симптом Венсана - парестезия 1/2 нижней губы_в результате токсичного действия продуктов распада на нервные окончания и_увеличенное давление в канале, где находится n. alveolaris inferior;

  • регионарный лимфаденит и періаденіти.

На нижней челюсти ход остеомієлітичного процесса имеет затяжной характер, что обусловленно магистральным типом кровоснабжения, наличием плотной кортикальної пластинки кости, и небольшим ^количеством губчатого вещества. На верхней челюсти характер воспаления бурный, с выраженными клиническими признаками, это связано с рассыпным типом кровообращения челюсти

порозністю кости, тонкой кортикальною пластинкой, выраженным слоем спонгіози, близостью орбиты и верхнечелюстных полостей.



Диагностика одонтогенного остеомиелита

Базируется на данных анамнеза, анализе местных и общих симптомов, данных лабораторного обследования. В крови определяется увеличение лейкоцитов к 20-30х109/л, повышение ШОЕ до 40 мм/час. Появляются молодые формы нейтрофильных гранулоцитов (миелоцит, молодежи паличкоядерні нейтрофилы). Отмечаются еозино- но лимфопения. Уже в начале заболевания у детей значительно снижается содержимое гемоглобина. Количество эритроцитов также может снижаться к 3,5х1012/л и ниже. Определяется наличие С-реактивного белка. В моче появляются белок, эритроциты. Общие симптомы отвечают выраженной интоксикации.

В первые дни возникновения острого одонтогенного остеомиелита челюсти на рентгенограмме могут быть выявлены только патологические процессы в

участку «причинного» зуба (чаще явления хронического гранулирующего

периодонтиту). Первые костные изменения можно выявить за помощью

рентгенологического исследования не раньше конца первой недели

болезни и даже позже. Изменения в челюсти проявляются нечеткостью

костной структуры, в дальнейшем - ячейками остеолиза и некроза.



Патологоанатомическими исследованиями в эксперименте показано, что

костная ткань в ячейке остеомієлітичного воспаления становится

нежизнеспособной на 2-4 сутки от начала его развития (Н.О.Груздєв, 1978).

Острый одонтогенный остеомиелит челюстей надо дифференцировать из:


  • Острым гнойным одонтогенным периоститом;

  • Абсцессами и флегмонами челюстно-лицевого участка;

  • Нагнаивающимися кистами челюстно-лицевого участка;

  • Специфическими воспалительными процессами (актиномикозом,_туберкулезом);

  • Злокачественными новообразованиями.

Лечение острого одонтогенного остеомиелита

Комплексное, состоит из общих и местных мероприятий. Осуществляется только в условиях стационара. Общее лечение включает борьбу с инфекцией и активизацию специфического и неспецифического иммунитета. Иногда лечение требует коррекции метаболических нарушений (в отделении реанимации).

Схема общего лечения острого остеомиелита :


  • дезинтоксикаційна терапия (внутривенное введение _физраствора, неогемодеза, неокомпенсану);

  • антибиотики (тропні к костной ткани), широкого спектра действия, лучше_гентаміцин, лінкоміцин, цефалексин, цефазолин;

  • гіпосенсибілізуючі препараты;

  • препараты кальция (глюконаткальцію, гліцерофосфаткальцію);

  • витаминные комплексы, которые удерживают витамины A, D, Е, В, С;

  • пиримидину и пуриновые производные (метацил, пентоксил, продігіозан);

  • адаптогены (женьшень, элеутерококк);

  • ферменты (трипсин, химотрипсин, террилітин, РНК-аза) местно,_внутримышечно, per os, в электрофорезе;

  • неспецифические иммуностимуляторы (левамизол, нуклеінат натрию,_метілурацил);

  • физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, электрофорез, фонофорез,_лазер, гипотермия);

  • диетотерапия.

Местное лечение проводится для создания оттока гнойного экссудата из ячейки воспаления, ускорения некролиза, ограничения зоны некроза, уменьшения внутритканевого давления, обезвреживания продуктов распада, для нормализации микроциркуляции, усиления регенерации и создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности микроорганизмов. Для выполнения поставленной задачи выполняют удаление «причинного» зуба (если эта манипуляция представляется технически тяжелой и вероятно может требовать приложения элеватора или бормашины, оправданным будет отложение ее к утиханию воспалительного процесса), періостотомію с обеих сторон в участке инфильтрации альвеолярного отростка. За показаниями выполняют рассечение зажигательных ячеек в мягких тканях вокруг челюстей. Дренирование зажигательных ячеек должно быть максимально длинным. Последствия острого одонтогенного остеомиелита :

  • При верном лечении - полное выздоровление;

  • Переход в хроническую форму, развитие гайморита, артрита;

  • Генерализация процесса с развитием острого одонтогенного сепсиса_или одонтогенного менингита - гибель больного;

  • Деформация челюсти в результате гибели зон роста, частичная адентия,анкилоз скронево-нижньощелепного суставу.

Профилактика заболевания и реабилитация детей, которые болели острым одонтогенным остеомиелитом

Профилактикой заболевания остеомиелитом челюстей является своевременное лечение кариеса ta его осложнений во временных и постоянных зубах, а также общесоматических заболеваний.



Реабилитация детей, которые болели острым одонтогенным остеомиелитом, включает возобновление защитных сил организма путем назначения витаминов и препаратов, которые стимулируют реактивность организма. Выполняется адекватное протезирование после частичной потери зубов.
3.3.Список рекомендованной литературы

Основная:

  1. Бернадский Ю.І. Основы хирургической стоматологии. Витебск,_1998,387с.

  2. Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на лицо,_челюстях и зубах. К., Здоровье, 1962, 336 с.

  3. Евдокимова А.Е., Виноградова Т.Ф. Руководство по стоматологии_детского возраста. М., 1976, 400 с.

  1. Колесов А.А. Стоматология детского возраста. М., Медицина,_1978,402с.

  2. Рубахина Н.А., Н.М.Чупрьшина. Рентгенодиагностика заболеваний_челюстно-лицевой области: - М.: Медицина, 1991. - 368 с.

  3. Рогинский В.В. Воспалительньїе заболевания в челюстно-лицевой_области в детей. Москва, 1998, 195 с.

  4. Солнцев A.M., Тимофеев А.А. Одонтогенньїе воспалительньїе_заболевания. К., Здоровья, 1989, 232с.

  5. Шаргородский А.Г. Клицика, диагностика, лечение и профилактика_воспалительньїх процессов челюстно-лицеволй области._Свердловск, 1987, 305с.

Вспомогательная:

  1. Бьїков В.Л. Гистология и змбриология органов полости рта человека._С-Петербург, 1999, 245 с.

  2. Иорданишвили А.К. Хирургическое лечение периодонтитов и кист_челюстей. Санкт-Петербург, 2000, 155 с.

  3. Коминек Я., Томан Я., Розковцева Е. Детская стоматология. Прага,_1968,209с.

  4. Кульгавов В.Г. Обезболивание в хирургической стоматологии._Иркутск, 1989, 149с.

  5. Макаренко П. В., Смирнова Г.Г. Диагностика и лечение_воспалительньїх и дистрофических заболеваний челюстно-лицевой_области. Сб. научн. трудов, 56-60с.

  6. Сторновка Г.Ф-з Соколиная С.И. Профилактика, диагностика и лечение_стоматологических болезней. Минск, Беларусь, 1987, 220с.

  7. Рузин Г.П., Бурьіх М. М. Основьі технологии операции в_хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии._Харьков, 2000, 291 с.




База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница