Методические рекомендации по клинике, диагностике, лечению и профилактике филяриатозов



Скачать 0,68 Mb.
страница 1/3
Дата 26.08.2015
Размер 0,68 Mb.
  1   2   3
Утверждаю
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
Минздрава СССР
И.В.ШАТКИН
12 июля 1978 г. N 10/8-55
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ,

ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ФИЛЯРИАТОЗОВ <*>
(Для врачей лечебно-профилактических учреждений)
--------------------------------
<*> Подготовлены: Институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.

Марциновского Минздрава СССР, Отделом инфекционных заболеваний Главного управления

лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР и Ростовским НИИ медицинской

паразитологии Минздрава РСФСР. Список авторов: проф. Прокопенко Л.И., проф. Озерецковская

Н.Н., доц. Зальнова Н.С., ст. н. сотр. Супряга В.Г., кандидат геогр. наук Дарченкова Н.Н., канд. биол.

наук Ануфриева В.Н., врач-инспектор отдела инфекционных заболеваний Кучкова Е.З.


Расширение связей Советского Союза с развивающимися странами, увеличение контингентов

советских специалистов, работающих за рубежом в зоне жаркого климата, обусловливает увеличение

числа лиц, подвергающихся риску заражения тропическими паразитарными болезнями и завозу их в

СССР. В странах тропической зоны Африки, Азии и Латинской Америки существуют тяжелые очаги

тропических гельминтозов - филяриатозов: онхоцеркоза, вухерериоза, бругиоза и др. Возможность

заражения советских специалистов филяриатозами зависит от длительности их пребывания в

эндемичных зонах, характера деятельности, определяющей степень контакта с насекомыми -

переносчиками филяриатозов. Наибольшему риску подвергаются лица, работающие в сельской

местности и соприкасающиеся с дикой природой, - геологи, строители гидросооружений, дорог и др.

В последние годы участились заболевания филяриатозами членов экипажей рыболовецких судов,

специалистов судоремонтных заводов.
Особенности клинической картины филяриатозов - поражение кожи, лимфатической системы,

органов зрения, мочеполовой системы, эозинофилия крови - заставляют больных обращаться к

врачам различных специальностей. Поэтому клиницистам различных специальностей, особенно

инфекционистам, терапевтам, офтальмологам, дерматовенерологам, гематологам, должны быть

известны клиника филяриатозов, методы их диагностики и лечения.
Настоящие Методические указания предусматривают также профилактические мероприятия,
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
направленные на предупреждение заражения советских граждан при выезде их в эндемичные по

филяриатозам очаги.


Общие сведения о филяриатозах
Этиология. Филяриатозы - тропические гельминтозы, вызываемые круглыми червями -

филяриями. Для филяриатозов характерны длительный инкубационный период, медленное развитие

болезни и ее длительное хроническое течение. Филяриатозами заражаются через укусы кровососущих

насекомых.


Основные филяриатозы человека: вухерериоз, бругиоз, онхоцеркоз, лоаоз. Клиническая

значимость дипеталонематоза и мансонеллеза недостаточно подтверждена, стрептоцеркоз

встречается редко. Помимо филяриатозов человека возможно его заражение филяриями,

паразитирующими у животных - собак, обезьян и др. В этих случаях личинки филярий животных не

достигают половой зрелости в организме человека, но их длительная миграция оказывает

сенсибилизирующее действие и может вызвать тяжелые аллергические реакции.


Дирофиляриатозы могут встречаться не только в тропиках, но и в странах с умеренным

климатом.


Взрослые филярии - нитевидные раздельнополовые живородящие нематоды. Самки размерами

50 - 100 мм x 0,12 - 0,50 мм; самцы - 22 - 40 мм x 0,06 - 0,20 мм. Паразитируют они в лимфатических

сосудах и узлах, серозных покровах внутренних органов и полостей тела, а также в коже и подкожной

клетчатке. Длительность жизни взрослых филярий в организме человека до 17 - 20 лет.


Личинки - микрофилярии накапливаются и длительно циркулируют в кровеносных сосудах или

мигрируют в поверхностных слоях кожи. При онхоцеркозе они могут проникнуть также в оболочки и

среды глаза. Длительность жизни микрофилярий в организме человека от нескольких месяцев до 2 - 5

лет.
Микрофилярии в организме человека не растут, морфологически не изменяются и имеют четко

выраженные видовые признаки. Для микрофилярий, циркулирующих в кровеносной системе,

характерен определенный ритм их накопления в периферических кровеносных сосудах. В связи с

этим различают: 1) периодичные виды филярий с четко выраженным пиком, микрофиляриемии

только днем или ночью; 2) субпериодичные штаммы и виды филярий, у которых микрофилярии

обнаруживаются в периферической крови круглые сутки, но пик микрофиляриемии приходится на

дневное или ночное время и 3) непериодичные виды филярий, для которых характерна равномерная

в течение суток микрофиляриемия. Эта ритмичность выхода микрофилярий в периферическую кровь

совпадает с суточной активностью переносчиков разных видов и штаммов возбудителей в

определенной географической зоне.
Эпидемиология. Источником инвазии при филяриатозах, как правило, является человек, в

редких случаях - некоторые виды обезьян, кошки и собаки (при бругиозе). При вухерериозе и бругиозе

переносчиками являются комары родов Кулекс, Анофелес, Аедес, Мансония, онхоцеркозе - мошки

рода Симуллиум, дипеталонематозе, мансонеллезе и стрептоцеркозе - мокрецы рода Куликоидес и

при лоаозе - слепни рода Хризопс.
Развитие микрофилярий до инвазионной стадии в организме переносчика зависит от условий

окружающей среды: температура воздуха в пределах 16 - 30 °C и относительная влажность воздуха не

ниже 60%. При оптимальных условиях развитие личинок завершается в течение 7 - 13 дней.
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
Заражаемость переносчиков зависит от интенсивности микрофиляриемии в организме человека,

численности и активности переносчика, а также степени их контакта с человеком.


К филяриатозам восприимчивы люди всех возрастов и национальностей. В высокоэндемичных

местностях заражение происходит уже в раннем детском возрасте.


Распространение филяриатозов по странам представлено в Приложении 1.
Клиника филяриатозов
Клиника филяриатозов у жителей очагов, подвергающихся постоянным реинвазиям,

существенно отличается от клиники филяриатозов у приезжих, неиммунных лиц. Советским врачам,

работающим вне очагов филяриатозов, редко приходится встречаться с развернутой картиной

болезни - тяжелыми поражениями лимфатического аппарата, кожи, мочеполовой системы, органа

зрения. Ранние стадии болезни относительно мало дифференцированы, интенсивность инвазии

обычно очень невелика и поэтому диагностика нередко представляет значительные трудности.


Для всех филяриатозов характерно поражение лимфатической системы, однако при вухерериозе

и бругиозе эти поражения являются ведущими, в то время как при онхоцеркозе и лоаозе

одновременно в процесс вовлекаются кожа, подкожная клетчатка, соединительно-тканые оболочки,

орган зрения, поражения которых в клинике болезни становятся ведущими.


Дипеталонематоз и стрептоцеркоз по клинической картине близки лоаозу, мансонеллез -

вухерериозу, однако патогенность возбудителей этих болезней для человека до настоящего времени

не общепризнана. Для клиники филяриатозов - болезней, вызываемых филяриями животных,

характерны поражения легких, кожи, лимфаденопатия, иногда гепатоспеленомегалия.


Вухерериоз (возбудитель Вухерерия банкрофти). Половозрелые филярии локализуются в

лимфатических сосудах и узлах. Микрофилярии в периферической крови могут быть обнаружены или

только в ночное время (периодичный штамм В. банкрофти), или круглые сутки (субпериодичный

штамм).
Вухерериоз широко распространен в странах тропического и субтропического поясов Африки,

Азии, Центральной и Южной Америки, а также на островах Тихого и Индийского океанов.
Инкубационный период у неиммунных лиц составляет 3 - 6 месяцев, но может затягиваться до

12 - 18 месяцев. В эндемических очагах у детей клинические проявления болезни регистрируют не

ранее 3 - 4 года жизни. Болезненные явления в ранней стадии связаны с сенсибилизацией

метаболитами созревающих нематод и реакциями лимфатического аппарата на инвазию. В

дальнейшем патологический процесс поддерживается метаболической активностью микрофилярий и

прогрессирующим поражением лимфатической системы.


Для ранней стадии характерны высыпания на коже, чаще уртикарные, зуд, регионарные отеки

кожи и подкожной клетчатки по типу ангионевротических, лимфаденопатия, увеличение селезенки,

гиперэозинофилия крови. Иногда ранняя фаза болезни может сопровождаться гепатомегалией,

субфебрилитетом или даже лихорадкой с признаками поражения центральной нервной системы

(тошнота, рвота, бред, галлюцинации). Ранняя стадия болезни может сопровождаться легочным

синдромом (астматический бронхит, пневмония), конъюнктивитом. Главным образом поражаются

лимфатические узлы и сосуды нижних конечностей, мочеполовых органов, что нередко

сопровождается фуникулитами, орхитами с последующим развитием гидроцеле, у женщин -


Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
маститами. При заражении тихоокеанскими субпериодичными штаммами вухерерий в большей

степени поражаются верхняя часть туловища и верхние конечности. Болезнь течет волнообразно с

периодическим усилением симптомов и уровня эозинофилии крови и в течение 2 - 7 лет

развертывается полная клиническая картина вухерериоза.


Патологической основой развернутой стадии болезни являются грануломатозный лимфаденит с

лимфостазом, реактивные изменения мелких кровеносных сосудов, главным образов пораженных

областей, пролиферация лимфоретикулярных элементов в печени и селезенке. Исходом этих

процессов являются фиброзные изменения лимфатического аппарата с лимфостазом, варикозными

изменениями, периферических и глубоких сосудов, их разрывами, лимфореей (хилурия, иногда

гематохилурия, хилезная диаррея, хилезный перитонит). В месте образования гранулем вокруг зрелых

гельминтов нередко формируются аспетические абсцессы, при присоединении патогенной

микрофлоры - гнойные абсцессы с исходом в гнойный перитонит, эмпиему, гнойные поражения

половых органов и др. В поздней стадии болезни развивается элефантиаз конечностей, половых

органов. Подобная клиническая картина наблюдается только у жителей эндемических очагов

вухерериоза. Однако и у последних хроническая стадия болезни может ограничиваться

лимфаденопатией, эозинофилией крови и микрофиляриемией.


Бругиоз (возбудитель Бругиа малаи). Взрослые филярии паразитируют в лимфатической

системе. Микрофилярии концентрируются в периферической крови, различают ночной периодичный

и ночной субпериодичный тип возбудителя. Бругиоз распространен в странах Южной и Юго-

Восточной Азии.


Клиника близка клинике вухерериоза. При заражении субпериодичными малайскими,

филиппинскими, таиландскими штаммами в ранней стадии болезни отмечают особо яркие

аллергические проявления. Грануломатозный лимфангит и лимфаденит развиваются и на нижних, и

на верхних конечностях, но половые органы поражаются редко, нечасто и гидроцеле, хилурия,

элефантиаз половых органов.
Онхоцеркоз (возбудитель Онхоцерка вольвулус). Взрослые филярии паразитируют в подкожной

клетчатке. Микрофилярии локализуются в поверхностных слоях кожи, средах глаза, лимфатических

узлах. Онхоцеркоз распространен в странах Африки и Латинской Америки.
Инкубационный период продолжается около года. Основными клиническими проявлениями

онхоцеркоза являются образование онхоцеркозных узлов (онхоцерком), поражение кожи и глаз.

Онхоцерки вызывают воспалительную реакцию соединительной ткани, в результате которой вокруг

зрелых гельминтов образуются плотные фиброзные узлы, в которых паразиты лежат попарно и после

оплодотворения отрождают личинок - микрофилярий, мигрирующих в поверхностные слои кожи и

проникающих в глазное яблоко. Помимо механического воздействия самих паразитов, фиброзных

изменений в подкожной клетчатке патогенным фактором является сенсибилизация организма

продуктами обмена зрелых и, главным образом, личиночных форм гельминта.


Первыми признаками болезни являются кожный зуд, главным образом в вечернее и ночное

время, экссудативные или папулезные высыпания, чаще на коже нижних конечностей, умеренное

увеличение лимфатических узлов, эозинофилия крови, нередки умеренная спленомегалия,

субфебрилитет. При развернутой картине болезни наиболее характерно наличие плотных, легко

подвижных, иногда болезненных узлов под кожей диаметром от нескольких миллиметров до

нескольких сантиметров. При африканском онхоцеркозе онхоцеркомы чаще локализуются в области

суставов конечностей, гребешка подвздошной кости, боковых поверхностях грудной клетки, при

американском онхоцеркозе - на верхней части тела, главным образом на голове. При заражении

онхоцеркозом неиммунных лиц гельминтов нередко находят свободно лежащими в подкожной

клетчатке, образования узлов даже при длительном течении болезни (более 5 лет), как правило, не

происходит.
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
Характерными симптомами онхоцеркоза являются различные поражения кожи, которые

сопровождаются (а иногда ограничиваются) сухостью, шелушением кожи. При высыпаниях

пустулезного характера могут возникать язвы, заживающие с образованием грубых рубцов.
При американском онхоцеркозе дерматит может протекать по типу рожистого воспаления с

индурацией кожи, подкожной клетчатки, лихорадкой, токсикозом с исходом в грубые деформативные

процессы (деформации ушных раковин).
Для поздней стадии болезни характерны атрофия кожи, приводящая к преждевременному

сморщиванию, известному под названием "старческий дерматит", пятнистая депигментация ("кожа

леопарда"), которая часто наблюдается в области передней поверхности голеней. Подобные

проявления поздней стадии болезни у неиммунных лиц с ограниченным периодом пребывания в

очаге наблюдаются редко, однако лихенификация и депигментация кожи может развиться и в

течение 2 - 4 лет от начала клинических проявлений. При онхоцеркозе возможно развитие

лимфаденитов, орхитов, гидроцеле, элефантиаза нижних конечностей, половых органов.
Наиболее серьезным проявлением онхоцеркоза является поражение глаз. Различают поражения

переднего и заднего отделов глаз. В развитии онхоцеркозного конъюнктивита и кератита ведущую

роль играют аллергические реакции. Экссудативно-пролиферативный процесс заканчивается

склерозом оболочек глаз.


Ранним признаком поражения глаз является конъюнктивально-роговичный синдром: зуд,

слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Характерны гиперемия и отек конъюнктивы с

образованием валика вокруг лимба (лимбит). При проникновении микрофилярий в паренхиму

роговицы и их гибели развивается точечный кератит. Точечные помутнения желтого или белого

цвета располагаются под эпителием на боуменовой оболочке, обычно ориентированы

соответственно 3 и 9 часам циферблата. На этих же участках, а также в зоне 6 часов начинается и

склерозирующий процесс, связанный с проникновением значительного количества микрофилярий в

роговицу глаза. При прогрессировании склерозирующего процесса возникает "онхоцеркозный

паннус". При прогрессировании роговица дегенерирует, образуются эпителиальные кисты,

кальциноз, ксероз, кератомаляция. Подобные формы характерны для развернутой картины

хронической стадии болезни у жителей эндемичных очагов. Развитие лимбита и точечного

склерозирующего кератита возможно у неиммунных лиц уже в течение первых 5 лет после начала

клинических проявлений.
Поражения заднего отдела глаза протекают в виде ирита или иридоциклита ("передний" увеит)

и хориоидита и хориоретинита ("задний" увеит). Грануломатозный иридоциклит начинается остро,

обычно одновременно с лимбитом и кератитом, а затем переходит в хронически рецидивирующий. В

ранней стадии пигмент радужной оболочки собирается в компактные глыбки, между которыми

можно обнаружить микрофилярий. Воспалительная реакция вокруг гибнущих личинок заканчивается

фиброзными изменениями с образованием передней синехии (спайки), оттягивающей зрачок книзу и

придающий ему грушевидную форму. Задние синехии приводят к развитию вторичной глаукомы,

помутнению и смещению хрусталика. Поражения сосудистой оболочки развиваются значительно

реже и протекают в виде воспалительно-пролиферативного или дегенеративного процессов. Первый

имеет не специфическую природу, второй связывают также с дефицитом витаминов A и группы B.

Грануломатозный процесс сопровождается отеком, стазами в хориоидальных сосудах, геморрагиями,

скоплениями глыбок пигмента. При прогрессировании процесса на сосудистой оболочке появляются

депигментированные участки с глыбками пигмента по периферии, развивается атрофия зрительного

нерва. Дегенеративный процесс развивается медленно, при этом атрофические белые пятна на

хориоидальной оболочке отсутствуют.
Поражение глаз при онхоцеркозе помимо признаков конъюнктивита может проявляться
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
зрительными нарушениями - летанием "мушек", "ползанием змей" или "языками пламени" перед

глазами. Объективно при этом находят кератит, лимбит, при особо остром течении процесса - язвы

роговицы. При офтальмоскопии в передней камере глаза обнаруживают "плавающих" личинок

онхоцерков в виде маленьких черных иголок. Для концентрации микрофилярий в передней камере

глаза перед офтальмоскопией прибегают к некоторым провоцирующим приемам.
Рекомендуют: 1) наклонное положение головы в течение 1 - 2 минут; 2) легкий массаж глазных

яблок, 3) смачивание глаз теплым раствором дистиллированной воды.


Для развернутой картины болезни характерны конъюнктивально-роговичный синдром с

лимбитом, точечным кератитом или начальными формами склерозирующего кератита, иритом и

иридоциклитом. Острота зрения обычно сохранена до 0,5 и выше. В поздней стадии, свойственной

только жителям эндемических очагов онхоцеркоза, выявляются утолщения, пигментация

конъюнктивы в области глазной щели, развитие "паннуса", кальциноз склеры, деформация зрачка,

разрушение радужной оболочки. Воспалительные и склеротические изменения в оболочках и средах

глаза даже при медленном прогрессировании болезни приводят к слепоте. При особо остром течении

(в частности - реакции на активную специфическую терапию) возможно быстрое распространение

процесса на все глазное яблоко и полная потеря зрения. У жителей саванны отмечаются более

тяжелые поражения глаз при онхоцеркозе, чем у обитателей зоны тропических лесов.


Лоаоз (возбудитель Лоа лоа).
Половозрелые формы филярий паразитируют в подкожной клетчатке, под конъюнктивой глаза и

серозными оболочками. Микрофилярии в дневное время находятся в периферических сосудах, а

ночью в сосудах внутренних органов.
Лоаоз распространен только в странах Африки.
В процессе роста и созревания, занимающего около 9 - 10 месяцев, гельминты мигрируют в

подкожной клетчатке, чаще верхних конечностей. Процесс миграции сопровождается кожным зудом,

высыпаниями экссудативного или папулезного характера, невралгическими болями,

субфебрилитетом, гиперэозинофилией крови. Наиболее характерным симптомом болезни является

т.н. "калабарский отек" - внезапно развивающийся плотный, безболезненный отек кожи и подкожной

клетчатки, напоминающей отек Квинке. Отек возникает на разных частях тела, но чаще на

конечностях. Кожа в области отека бледная, ямки при надавливании не образуется. Отек связывают с

местной аллергической реакцией на миграцию гельминтов. Рассасывание отека занимает 3 - 5 дней.

Проникновение червей в глаз сопровождается гиперемией, отеком конъюнктивы, век, болями. При

этом нередко развивается отек диска зрительного нерва, парезы глазодвигательных нервов,

связанные с переходящими сосудистыми реакциями аллергического характера. Миграция гельминтов

в подслизистой оболочке мочеиспускательного канала вызывает дизурические явления. Характерным

симптомом лоаоза является также гиперэозинофилия крови, достигающая 30 - 40% и выше. Известно

проникновение созревающих гельминтов в головной мозг с развитием аллергического менингита и

энцефалита с летальным исходом. В ранней стадии лоаоза описаны пневмонии аллергического

характера.


При развернутой картине болезни вследствие повторных регионарных отеков в подкожной

клетчатке, обычно вокруг мышечных сухожилий, развиваются индуративные процессы. В паховой,

подмышечной областях вокруг погибших червей нередко образуются абсцессы, возможно развитие

абсцессов и в межмышечной ткани, что нередко осложняется вторичной инфекцией. Прогноз

болезни обычно благоприятный.
Дипеталонематоз (акантохейлонематоз) - возбудитель Дипеталонема перстанс.
Взрослые паразиты находятся в брыжейке, околопочечной и забрюшинной тканях, в печени,
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
перикарде. Микрофиляриемия лишена периодичности. Этот гельминтоз распространен в странах

Африки и Латинской Америки.


Клиническими признаками болезни считают высыпания на коже экссудативного или

папулезного характера, кожный зуд, субфебрилитет эозинофилию крови, иногда боли в области

сердца, боли в животе. Периодически симптомы болезни усиливаются, сопровождаясь подъемом

эозинофилии, лимфаденопатией, увеличением размеров печени, селезенки. Иногда возникают

лихорадочные приступы, сопровождающиеся обильными кожными высыпаниями или отеками,

напоминающими "калабарский" на конечностях, мошонке, половых органах. Подобное течение

болезни характерно для неиммунных лиц. У жителей очага описано гидроцеле. Прогноз при

дипеталонематозе благоприятный.


Мансонеллез (возбудитель Мансонелла оззарди).
Инвазия встречается редко. Зрелые паразиты обитают у человека в брыжейке, в серозных

полостях. Микрофилярий обнаруживают в периферической крови. Этот гельминтоз распространен в

странах Латинской Америки. Патогенез и клиника изучены недостаточно. Описано развитие

гидроцеле.


Дирофиляриозы и тропическая эозинофилия
В мире зарегистрировано несколько десятков случаев паразитирования у человека филярий

животных, идентифицированных как дирофилярии. Во многих случаях у людей обнаружены

единичные, чаще неполовозрелые самки, реже самцы филярий. Последние, как правило,

паразитируют в узелковых утолщениях под кожей, подкожной клетчатке различных частей тела, в

глазу, реже филярии находят в глубоких лимфатических узлах, кровеносных сосудах легких, в сердце.

Филярии находили у людей, проживающих и в зоне субтропического и даже умеренного климата.

Таким образом, заражение филяриатозами животных возможно не только в тропиках.
Дирофилярии часто являются возбудителями тропической эозинофилии ("эозинофильной

болезни легких") - хронически рецидивирующих поражений легких, сопровождающихся лихорадкой,

высокой эозинофилией крови, гепатоспленомегалией. Синдром тропической эозинофилии у лиц с

необычной реакцией иммунологической системы могут вызывать и филярии человека. Наиболее

яркая клиника тропической эозинофилии описана в эндемических очагах филяриатозов в Индии, на

Цейлоне, островах Тихого океана.


Болезнь проявляется мучительным сухим кашлем с астматическим компонентом, иногда

тяжелыми, чаще ночными приступами бронхиальной астмы, одышкой, болями за грудиной,

умеренной, реже - высокой лихорадкой, гиперэозинофилией крови, гипергаммаглобулинемией.

Рентгенологически в легких находят усиленный бронхиально-сосудистый рисунок, пятнистые

мелкоочаговые тени, преимущественно в средних и нижних легочных полях с радиальной

пятнистостью от корней. С помощью биопсии обнаруживают грануломатозный процесс,

некротические участки паренхимы легких, фрагменты личинок гельминтов. При длительном течении

болезни развивается пневмосклероз с обструкцией дыхательных путей, нередко находят

кардиомиопатию. Болезнь может длиться 4 - 7 лет и закончиться выздоровлением, но нередко

приводит к инвалидности.


Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
ЭКО по ОМС в СПб - Euromed In Vitro

    Главная страница