Экзантемы



Скачать 0.9 Mb.
страница 1/6
Дата 26.08.2015
Размер 0.9 Mb.
  1   2   3   4   5   6
Глава 3

ЭКЗАНТЕМЫ

Высыпания на коже (экзантемы) имеют большое значение в диагности­ке инфекционных болезней. Это обусловлено тем, что высыпания встречаются при многих инфекционных болезнях, кроме того, они хорошо замет­ны, нередко бросаются в глаза уже при первом осмотре больного. Имеются экзантемы, характерные для того или иного инфекционного заболевания.

Существуют даже термины «кореподобная сыпь», «скарлатиноподобная сыпь» и др. Однако подобные высыпания встречаются не только при каких-то опре­деленных заболеваниях. Например, «скарлатиноподобная сыпь» может на­блюдаться не только при скарлатине, но и при стафилококковой инфекции, при некоторых формах псевдотуберкулеза («дальневосточная скарлатино­подобная лихорадка»), лекарственной болезни. Следовательно, даже при таких экзантемах необходимо проводить дифференциальную диагностику.

При других инфекционных болезнях выраженность и характер экзан­тем могут быть разнообразными. При дифференциальной диагностике при­ходится учитывать, что сыпи встречаются не только при инфекционных, но и при многих кожных болезнях, при укусах насекомых, экзантема может быть следствием аллергических реакций на естественные аллергены и на различные лекарственные препараты, возникнуть при раздражении кожи химическими веществами.

Частота экзантем при разных инфекционных болезнях неодинакова. Прежде всего имеется много болезней, при которых экзантема не появляет­ся. Среди инфекционных болезней, при которых экзантема встречается, мож­но выделить ряд болезней, где высыпание является по-существу обязатель­ным компонентом клинической симптоматики (корь, скарлатина, ветряная оспа). При других болезнях сыпь необязательна, но встречается часто (у 50...70 % больных), к ним относятся краснуха, сыпной тиф, тифо-пара-тифозные заболевания. Наконец, при ряде инфекционных болезней экзан­тема встречается относительно редко (инфекционный мононуклеоз, лепто-спироз, вирусный гепатит и др.). В связи с этим диагностическая ценность наличия (или отсутствия) экзантемы при разных инфекционных болезнях существенно различается.

Экзантемы при инфекционных болезнях весьма разнородны. Они раз­личаются по характеру отдельных элементов сыпи, локализации, срокам появления, этапности высыпания, динамике развития отдельных элементов и т. д. Все эти особенности учитываются при проведении дифференциальной диагностики. В диагностическом процессе очень важны четкое определение отдельных элементов сыпи и единое понимание терминов. К сожалению, в литературе (да и в практической работе) такого единства нет. Дерма­тологи и инфекционисты не всегда однозначно обозначают те или иные элементы экзантемы. Наиболее отвечающие потребностям дифференциаль­ной диагностики инфекционных болезней определения элементов сыпи были даны инфекционистом А. И. Ивановым в 1970 г. Мы будем придерживаться в основном его терминологии.



Розеола (roseola) — небольшое пятнышко (диаметром 2...5 мм) розо­вого, красного или пурпурно-красного цвета, чаще округлой формы. Обра­зована в результате локального расширения сосудов сосочкового слоя кожи. Основным отличием ее является то, что розеола исчезает при надавливании на область элемента сыпи прозрачным шпателем или при растягивании ко­жи, а после прекращения давления (растягивания) появляется вновь. Эк­зантема, состоящая из розеол, обозначается как розеолезная сыпь.

Близко к розеолезной стоит так называемая мелкоточечная сыпь. Она состоит из множества мелких (в диаметре около 1 мм) элементов красного цвета. При растягивании кожи эти элементы, как и розеолы, исчезают. Каж­дый элемент несколько возвышается над уровнем кожи, что обусловливает особую «бархатистость» кожи в области сыпи. Нередко эти элементы рас­положены на фоне гиперемированной кожи. Некоторые авторы относят эти элементы к розеолам, что вряд ли целесообразно, учитывая диагностическую значимость и четкую клиническую очерченность именно этого варианта сыпи.



Пятно (macula) представляет собой элемент сыпи, сходный с розеолой, но более крупных размеров (5...20 мм), не выступает над уровнем кожи, окраска такая же, как и у розеолы. Возникновение пятна, как и розеолы, обусловлено расширением сосудов. Форма пятен может быть овальной, округ­лой или чаще неправильной с фестончатыми краями. При надавливании или растягивании кожи пятно также исчезает, при прекращении давления — появляется вновь. В отличие от дерматологов инфекционисты выделяют «мелкопятнистую сыпь», при которой элементы сыпи варьируют в диаметре от 5 до 10 мм, и «крупнопятнистую» с элементами диаметром 11...20 мм. Это разделение имеет дифференциально-диагностическое значение. Например, у больных краснухой появляется мелкопятнистая сыпь, а у больных корью — крупнопятнистая.

Папула (papula) — бесполостное поверхностно расположенное образо­вание, выступающее над уровнем кожи. Имеет мягкую или плотную консис­тенцию, подвергается обратному развитию без образования рубца. Разли­чают воспалительные и невоспалительные папулы. При инфекционных болез­нях появляются только воспалительные. Они обусловлены пролиферацией эпидермиса и развитием инфильтрата в сосочковом слое дермы, с расшире­нием сосудов и ограниченным отеком. Окраска папул такая же, как розеол или пятен. Величина папул различна (1...20 мм). Мелкие папулы (1...1,5 мм) называют милиарными, более крупные (2...3 мм) —лентикулярными. Слия­ние отдельных папул образует элементы сыпи, обозначаемые как бляшки. Папулы могут быть заостренными и иметь конусовидную форму, плоскими, полушаровидными. Поверхность папул может быть гладкой или покрытой чешуйками. При локализации вокруг воронки волосяного фолликула обра­зуются так называемые фолликулярные папулы. При развитии папулы в дальнейшем могут переходить в другие элементы сыпи — пузырьки, пусту­лы. Подобная последовательность превращения имеет важное диагностиче­ское значение. При появлении на месте папулы другого элемента сыпи мы говорим уже не о папуле, а об этом новом элементе сыпи. Когда элементы сыпи неоднородны, а имеются одновременно и папулы и пятна, то такая смешанная сыпь называется макулопапулезной, может быть и розеолезно-папулезная сыпь. Своеобразное сочетание признаков розеол и папул отме­чается при брюшном тифе и паратифах А и В. Для этих болезней харак­терны розеолы, слегка возвышающиеся над уровнем кожи. Такие элементы называют приподнимающимися розеолами (roseola elevata), а иногда ро-зеоло-папулами.

Эритема (erythema) — это обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Эритема образуется в результате слияния крупных пятен (диаметром 11...20 мм), например при кори, инфекционной эритеме Розенберга и др. Вследствие этого эритема имеет фестончатые изрезанные края, внутри эритематозных полей могут быть отдельные участки кожи с нормальной окраской. Эритема возникает в ре­зультате расширения сосудов сосочков кожи и подсосочкового сосудистого сплетения. Выраженный воспалительный процесс отсутствует. Следует отли­чать от эритемы гиперемию кожи в результате острого местного воспале­ния, например при роже, сибирской язве, травмах и др. В этих случаях отмечаются отечность (воспалительные участки приподнимаются над уров­нем кожи) и болезненность при пальпации. Нет полного соответствия между терминами «эритема» и «инфекционная эритема», например, при одной из форм инфекционной эритемы — узловатой эритеме — элементами сыпи яв­ляются узлы, а не эритема. Эритемой не считается также гиперемия обшир­ных участков кожи, например так называемый «симптом капюшона» (гипе­ремия кожи лица, шеи и верхних отделов туловища), который часто встречается при многих инфекционных болезнях (лептоспироз, лихорадка денге и др.), локальная гиперемия ладоней и подошв (симптом «перчаток» и «нос­ков» при псевдотуберкулезе), а также общая гиперемия кожи при скарла­тине.

В отличие от инфекционистов дерматологи под термином «эритема» понимают воспалительные участки диаметром от 2 см до нескольких десят­ков сантиметров (активная эритема), а также цианоз, обусловленный ве­нозным застоем (пассивная эритема).



Бугорок (tuberculum) — бесполостное образование, возникшее вслед­ствие развития в дерме воспалительного инфильтрата гранулематозного строения (воспалительные бугорки). По клиническим проявлениям бугорок, особенно только что появившийся, сходен с папулой (по размерам, цвету, консистенции). Бугорки представляют собой элементы, немного возвышаю­щиеся над уровнем кожи, но залегающие глубоко в дерме, и при их паль­пации всегда определяется инфильтрат. Диаметр бугорков колеблется от 3...5 до 20 мм, цвет — от розовато-красного или желтовато-красного до мед­но-красного. Для выяснения природы бугорка используют определение ре-зистентности к давлению пуговчатым зондом. При туберкулезных бугорках легкое давление зондом вызывает разрушение бугорка с кровотечением (зонд проваливается) — это симптом Поспелова. Бугорки имеют четкие гра­ницы и тенденцию к группировке. В отличие от папул при дальнейшем развитии бугорок может некротизироваться, образуя язвы и оставляя после себя рубец.

Бугорки образуются как при инфекционных заболеваниях (кожный и висцеральный лейшманиоз, глубокие микозы), так и при болезнях, кото­рые наблюдаются другими специалистами (туберкулез, сифилис).

Невоспалительные бугорки — местные уплотнения кожи в результате развития в дерме фиброзной ткани, скоплений пигментных клеток. Этот вид бугорков не имеет значения в дифференциальной диагностике инфекцион­ных болезней, а сами элементы легко дифференцируются от воспалитель­ных бугорков (длительное сохранение без существенной динамики, отсут­ствие воспалительных изменений).

Узел (nodus) — ограниченное плотное образование диаметром от 1 до 5 см и более, округлой или овальной формы, расположенное в глубоких отделах дермы и подкожной клетчатки. Чаще они возникают в результате воспалительного процесса. Узлы могут развиваться остро (узловатая эри­тема) или хронически (лепрозные узлы, сифилитические гуммы). При остром течении узлы возвышаются над уровнем кожи и спаяны с эпидермисом. При хроническом течении они располагаются в глубоких слоях дермы, подвижны по отношению к эпидермису, т. е. не спаяны с ним, плотноэластической кон­систенции. Течение воспалительных узлов неодинаково. В одних случаях они исчезают бесследно (узловатая эритема); при хронических болезнях узлы изъязвляются и заживают с образованием рубца.



Волдырь (urtica) является бесполостным элементом островоспалитель­ного характера. Возникает острый ограниченный отек сосочкового слоя кожи. Он развивается вследствие расширения капилляров сосочкового слоя дермы, повышения их проницаемости и выхода через сосудистую стенку безбелкового экссудата, который затем сдавливает сосуды. Вследствие это­го на поверхности кожи внезапно развиваются различной величины и формы плотноватые образования, возвышающиеся над уровнем кожи. Элементы сыпи имеют вначале розовато-красную окраску за счет расширения сосу­дов сосочкового слоя дермы, но быстро бледнеют в результате сдавления кровеносных сосудов экссудатом. Типичным является наличие бледной фар-форово-белой окраски в центре и розовато-красной по периферии. При появлении волдыря возникают зуд и жжение кожи. Элементы сыпи имеют тен­денцию к периферическому росту и слиянию между собой, в результате чего образуются кольцевидные гирляндоподобные очаги, напоминающие геогра­фическую карту. В редких случаях на поверхности волдыря может обра­зоваться пузырь. Волдырь так же быстро исчезает, как и появляется, но иногда может существовать длительное время. Волдыри образуются при сывороточной болезни, лекарственной аллергии, а иногда при некоторых инфекционных болезнях (лептоспироз, вирусный гепатит и др.).

Пузырек (vesicula) — мелкое полостное образование, содержащее се­розную, реже серозно-геморрагическую жидкость. Пузырек развивается не­посредственно в эпидермисе, под роговым слоем, в середине или на границе с дермой. Он возвышается над уровнем кожи в виде элемента полушаро­видной формы, диаметром от 1,5 до 5 мм. Обычно пузырек является одним из звеньев в цепочке развития экзантемы (пятно или розеола — папула — везикула—корочка). В дальнейшем пузырек может ссыхаться, образуя полупрозрачную желтоватую или бурого цвета корочку. Если пузырек вскры­вается (повреждается), то на его месте образуется мокнущая поверхност­ная эрозия розового или красного цвета.

Герпетическая сыпь (герпес) — это группа мелких тесно расположен­ных пузырьков на эритематозном воспалительном основании (герпетическая инфекция, опоясывающий лишай и др.).



Пустула (pustula), или гнойничок, представляет собой также пузырек, но содержимое его мутное (гнойное) за счет скопления большого коли­чества лейкоцитов. Пустула является чаще следующим этапом превращения везикулы, затем образуется корочка, которая иногда заканчивается исхо­дом в рубчик. Иногда пустулы (гнойнички) образуются на неизмененной коже, например мелкие метастазы стафилококковой инфекции. В отдельных случаях пустула является начальным элементом развития язвы, например при кожной форме сибирской язвы.

Пузырь (bulla) — полостное образование размером более 5 мм (до 10 см и более). Границы пузыря четкие, очертания круглые или овальные. Пузырь выступает над уровнем кожи. Обычно он однокамерный и после прокола спадется. Однако при образовании пузыря путем слияния нескольких более мелких могут образоваться и многокамерные пузыри. Крышка пузыря может быть напряженной и дряблой. Содержимое серозное или серозно-геморра-гическое. Пузыри могут располагаться на фоне воспаленной кожи (буллез-ная форма рожи, сибирской язвы, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса—Джонсона и др.). Иногда пузыри появляются и на неизмененной коже (травматические и др.). Пузыри наблюдаются не толь­ко при инфекционных болезнях, но могут быть при ожогах (термических, химических, растениями), укусах змей, при некоторых кожных заболеваниях (пузырчатка, пемфигоид Левера и др.).

Геморрагии (hamorrhagiae) — кровоизлияния в кожу различной фор­мы и размеров. Они возникают в результате выхода эритроцитов из крове­носных сосудов в окружающую соединительную ткань дермы или подкож­ной жировой клетчатки. Это может быть следствием повреждения (разры­ва) сосуда или повышенной проницаемости и ломкости сосудистой стенки. Окраска геморрагических элементов в первое время после их появления бывает красной, а затем последовательно становится синей, зеленой, жел­той, светло-коричневой, грязно-серой. Геморрагии исчезают бесследно, круп­ные—через 2...3 нед, мелкие значительно быстрее.

По величине и форме геморрагии подразделяют на следующие элемен­ты: петехии (petechiae) — точечные кровоизлияния на фоне нормальной ко­жи (первичные петехии) или на фоне розеол (вторичные петехии); пурпура (purpura), при которой размеры элементов колеблются от 2 до 5 мм (дер­матологи под пурпурой понимают кровоизлияния диаметром до 2 см);



экхимозы (ecchymosis) — кровоизлияния неправильной формы диаметром более 5 мм.

Кровоподтеки (sugillationes) — кровоизлияния на местах инъекций не являются собственно разновидностью экзантемы, но имеют диагностическое значение как показатель повышенной ломкости сосудов, что часто отме­чается при развитии геморрагического синдрома.

При кровоизлияниях в уже имеющиеся у больного элементы сыпи (при кори, оспе, брюшном тифе и др.) говорят о геморрагическом превращении сыпи. При надавливании на геморрагические элементы цвет их не изме­няется. Геморрагические элементы сыпи наблюдаются при многих инфек­ционных болезнях и имеют большое значение как для дифференциальной диагностики, так и для оценки тяжести течения болезни.



Все рассмотренные выше экзантемы относятся к первичным морфоло­гическим элементам сыпи. Однако диагностическое значение имеют и вто­ричные морфологические элементы сыпи. К ним относятся дисхромии ко­жи, чешуйки, корки, эрозии, язвы, рубцы. Вторичные элементы сыпи возни­кают, как правило, в результате превращения, дальнейшего развития пер­вичных элементов. В связи с этим они имеют большое значение в дифферен­циальной диагностике инфекционных болезней в более поздние периоды заболевания и для ретроспективной диагностики. Рассмотрим отдельные вторичные элементы.

Эрозии (erosio) — дефект эпидермиса, образующийся после вскрытия полостных первичных элементов (пузырьков, пустул, пузырей). Дно эрозии выстилает эпидермис или частично сосочковый слой дермы. По величине и форме эрозии соответствуют первичному элементу. Над краями эрозии нави­сают обрывки эпидермиса. Эрозии на месте герпетической сыпи сохраняют форму и соответствуют количеству бывших пузырьков. При заживлении эрозии не оставляют стойких изменений кожи. При сифилисе эрозии могут возникать на месте сифилитических папул или на фоне ограниченного ин­фильтрата (твердый шанкр). Для инфекционных болезней такой механизм возникновения эрозий не характерен. Могут быть и первичные эрозии кожи в результате мацерации, трения, травмы и пр. Эти эрозии нетрудно диффе­ренцировать от вторичных. Для дифференциальной диагностики инфекцион­ных болезней они значения не имеют. Из инфекционных болезней эрозии встречаются при тех нозологических формах, которым свойственны вези­кулы или пустулы (ветряная оспа, герпетическая инфекция и др.).

Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, захватывающий эпидермис, дер­му, а иногда и подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате распада первичных инфильтративных элементов в глубоких отделах дермы — бугор­ков, узлов, при вскрытии глубоких пустул, а при сибирской язве — как след­ствие последовательного разрушения дочерних везикул и пустул, которые формируются по краям язвы, так что она как бы разрастается по перифе­рии. Форма и края язвы имеют большое значение для дифференциальной диагностики. Края язвы могут быть подрытыми, отвесными, блюдцеобразными, каллезными, мягкими и пр. Дно язвы может быть ровным, гладким (твердый шанкр), кратероподобным (сифилитическая гумма), на его по­верхности могут быть выражены грануляции (кожный лейшманиоз) и т. д. Язва всегда заживает рубцом, размеры которого соответствуют величине язвы и глубине некротических изменений. Язвы наблюдаются как при ин­фекционных болезнях (кожный лейшманиоз, сибирская язва, туляремия, содоку и др.), так и при болезнях, относящихся к компетенции других спе­циалистов (сифилис, туберкулез, трофические язвы, новообразования).

Дисхромия кожи (dischromia cutis) — это нарушения пигментации, воз­никшие на месте разрешившихся морфологических элементов кожной сыпи. Гиперпигментация, или, как ее чаще называют, пигментация (pigmentatio), характеризуется увеличением количества пигмента меланина в клетках базального слоя эпидермиса. В дерме изменений обычно не обнаруживается, иногда могут быть рубцы. Пигментация (гиперпигментация) появляется вторично на месте бывших первичных элементов, а также после некоторых вторичных (эрозий, язв). На месте бывших первичных элементов гипер­пигментация может образоваться в результате отложения не только мела­нина, но и кровяного пигмента гемосидерина.

Выраженность и длительность сохранения гиперпигментации различны. Пигментные пятна, как правило, бурого цвета. Иногда они резко выде­ляются, например после коревой макулопапулезной сыпи, особенно при ее геморрагическом пропитывании. Иногда это лишь слабо заметное бурова­тое пятнышко (например, на месте брюшнотифозной розеолы), которое быстро и бесследно исчезает.



Чешуйка (squama) представляет собой разрыхленные отторгающиеся клетки рогового слоя, потерявшие связь с подлежащим эпидермисом. В нор­ме такое отторжение происходит постоянно в небольшом количестве и остает­ся незаметным. При болезнях с поражением кожи чешуйки образуются в большом количестве на месте первичных элементов сыпи. В зависимости от величины чешуек различают мелко- и крупнопластинчатое шелушение. Мелкопластинчатое, отрубевидное шелушение (desquamatio pityriasiformis) наблюдается при кори, отрубевидном лишае. Отделяются мельчайшие че­шуйки и кожа как бы присыпана мукой. Крупнопластинчатое шелушение (desquamatio lamellosa) характеризуется более крупным размером чешуек, причем они могут отделяться от кожи целыми пластами. Подобное шелу­шение характерно для скарлатины, псевдотуберкулеза, токсидермии и др. Шелушение появляется в периоде выздоровления от инфекционных болез­ней и, что важно для дифференциальной диагностики, в поздние периоды болезней или во время реконвалесценции.

Корка (crusta) — продукт сгущения и высыхания различного рода экс­судатов других элементов сыпи (пустул, везикул, эрозий, язв). Различают серозные корки (полупрозрачные или сероватого цвета), гнойные (желтые или зеленовато-желтые) и геморрагические (бурые или темно-красные). Величина корок соответствует величине предшествовавшего ей элемента. Корки образуются при герпетической сыпи, ветряной и натуральной оспе, опоясывающем лишае и др. Кроме того, образование корок характерно для очень многих кожных болезней (импетиго, вульгарная эктима, пиодермия и др.).

Рубец (cicatrix) — грубоволокнистые соединительнотканные разраста­ния, замещающие глубокие дефекты кожи. Свежие рубцы имеют розово-крас­ную окраску, их поверхность блестит. Более старые рубцы могут быть как гиперпигментированы, так и депигментированы. Рубцы бывают плоскими, воз­вышающимися над поверхностью кожи (келоидными), а также атрофическими с истонченной поверхностью, лежащими ниже уровня кожи. По величине и форме они соответствуют замещаемому дефекту кожи. В инфекционной пато­логии они встречаются при всех болезнях, при которых образуются язвы, реже бывают небольшие рубцы («рубчики») на месте оспенных пустул (натуральная оспа, очень редко ветряная оспа).

Перечисленные выше элементы экзантемы являются основными, которые встречаются при инфекционных болезнях и при выявлении которых проводится соответствующая дифференциальная диагностика. Следует подчеркнуть, что начинать дифференциальную диагностику экзантем (заболеваний, протекающих с экзантемой) нужно с выявления и точного определения вида элемен­тов сыпи. Для этого следует тщательно осмотреть кожные покровы, так как иногда отмечаются лишь единичные элементы сыпи и их можно обнаружить лишь при целенаправленном осмотре и при хорошем освещении (лампы днев­ного света).

При выявлении сыпи, кроме определения вида отдельных элементов, уточ­няют и другие особенности экзантемы, которые необходимы для проведения дифференциальной диагностики. Очень важным признаком являются сроки появления сыпи.

В одних случаях экзантема появляется с первого дня болезни (скар­латина, краснуха, инфекционная эритема Чамера и др.), при других— с 3...4-ГО дня (корь, марсельская лихорадка и др.), и, наконец, бывает относи­тельно позднее появление сыпи (лептоспироз, брюшной тиф и др.).

Имеет диагностическое значение и преимущественная локализация эле­ментов сыпи или места «сгущения» экзантемы. Например, при скарлатине и псевдотуберкулезе элементы сыпи более густо расположены в естественных складках кожи (локтевые сгибы, паховые складки), при инфекционной эри­теме Розенберга — в области крупных суставов и в области крестца, при кори — на лице, при брюшном тифе и паратифах А и В — на коже живота, при сыпном тифе — на боковых поверхностях туловища и т. д.

В некоторых случаях диагностическое значение имеет этапность высыпа­ния. Например, при кори в 1-й день болезни сыпь появляется на лице и шее, на 2-й — на туловище и руках, на 3-й день — на ногах. При других же болезнях (энтеровирусная экзантема, инфекционный мононуклеоз, медикаментозная сыпь) «кореподобная сыпь» появляется одномоментно на лице, туловище и конечностях.

Длительность существования элементов сыпи также учитывается при диф­ференциальной диагностике. Например, при брюшном тифе и паратифах А и В розеолы сохраняются всего 2...4 дня, а затем бесследно исчезают. При других болезнях розеолы или сходные с ними элементы могут сохраняться значительно дольше.

Повторные высыпания (инфекционисты их называют «подсыпания») так­же имеют дифференциально-диагностическое значение. Например, при сыпном тифе розеолезная (или розеолезно-петехиальная) сыпь появляется одномо­ментно и больше новых элементов не образуется, а при брюшном тифе могут возникать новые розеолы при каждой очередной волне лихорадки. Наклон­ность к слиянию элементов сыпи может иметь диагностическое значение. При кори, например, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе элементы сыпи часто сливаются в сплошные эритематозные поля, а при краснухе такой тен­денции нет.

Экзантема появляется не только при инфекционных болезнях, нередки слу­чаи диагностических ошибок, когда больные вторичным сифилисом направля­ются в инфекционный стационар с подозрением на сыпной тиф, а больные три­хинеллезом — с подозрением на корь.

Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики болезней, про­текающих с различными видами экзантемы.


  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
ЭКО по ОМС в СПб - Euromed In Vitro

    Главная страница