Медицинская карта



Скачать 0,56 Mb.
страница 1/9
Дата 26.06.2015
Размер 0,56 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД

Российской Федерации

_______________________ Код учреждения по ОКПО

Наименование учреждения Медицинская документация форма № 026/у–2000

Утверждена Министерством здравоохранения

Российской Федерации

«__» ___________ № __________

Медицинская карта
ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и
школ-интернатов

1. Общие сведения о ребенке


1.1.







(фамилия, имя, отчество ребенка)




1.2. Дата рождения ____________________________ 1.3. Пол (м/ж) ________________________

1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учреждения) ___________________________________


__________________________________________________________________________________

1.5. Тел. м/жит._____________



1.6. Обслуживающая поликлиника ______________________________ 1.7. Тел. ______________


Месяц, год поступления

1.8. Характеристика образовательного учреждения*

1.8.1. ДДУ

1.8.2. Учреждение общего среднего образования

1.8.3. Детский дом

1.8.1.1.

1.8.1.2.

1.8.2.1.

1.8.2.2.

1.8.3.1.

1.8.3.2

1.8.2.1.1.

1.8.2.1.2.






















Месяц, год поступления

1.8. Характеристика образовательного учреждения (продолжение)

1.8.4. Школа-интернат

1.8.5. Учреждение начального профессионального образования

1.8.6. Учреждение среднего профессионального образования

1.8.4.1.

1.8.4.2

1.8.5.1.

1.8.5.2.

1.8.6.1.

1.8.6.2.

1.8.4.1.1.

1.8.4.1.2
















































* 4-м знаком кодируется характер учреждения: 1. — общее, 2. — коррекционное.


5-м знаком кодируется вид учреждения: 1. — с традиционным построением учебного процесса, 2. — с повышенным содержанием обучения.

1.9. Неблагоприятные профессионально-производственные факторы (для данного учреждения профессионального образования, с какого года) _________________________________________



1.10. Аллергия


Вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания

Аллерген

Возраст начала

Тип реакции

Год уст. диагноза

Примечания
























































2. Анамнестические сведения


стр.

Родители

Фамилия, И.0.

Г/рождения

Образование*

Раб/тел.

2.1.

Мать













2.2.

Отец














* 3-м знаком кодируется уровень образования: 1. - б/обр., 2. - н/ср., 3. - ср., 4. - ср.-спец., 5. - н/высш., 6. - высш.
2.3. Характеристика семьи — полная, неполная (подчеркнуть).

2.4. Микроклимат в семье — благоприятный, неблагоприятный (подчеркнуть).

2.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната, индивидуальный стол, нет).

2.6. Семейный анамнез (заболевания у родственников 1–2 поколения) ______________________


__________________________________________________________________________________


Код

Вид занятий

Возраст/час. в неделю

4

5

6

7

8

9

10

11

2.7.1.

Спорт (указать какой, в т.ч. танцы)

















































2.7.2.

Музыка

















































2.7.3.

Иностранный язык

















































2.7.4.

Другие занятия (указ.)

















































2.8. Перенесенные заболевания

Код

Заболевание

Дата

Код

Заболевание

Дата

2.8.1.

Корь




2.8.9.

Брюшной тиф




2.8.2.

Коклюш




2.8.10.

Туберкулез




2.8.3.

Скарлатина




2.8.11.

Ревматизм




2.8.4.

Дифтерия







Другие (указать какие)




2.8.5.

Ветряная оспа




2.8.12.







2.8.6.

Инфекционный паротит




2.8.13.







2.8.7.

Краснуха




2.8.14.







2.8.8.

Инфекционный гепатит




2.8.15.







2.9. Сведения о госпитализации (включая травмы, операции)

Дата

Диагноз, вид вмешательства

Учреждение









































































2.10. Сведения о санаторно-курортном (и приравненном к нему) лечении

Дата

Диагноз

Учреждение







профиль

климатическая зона





























































2.11. Пропуск занятий по болезни

Дата

Диагноз

Дата

Диагноз

Дата

Диагноз

Дата

Диагноз

от

до




от

до




от

до




от

до








































































































































































































































































































































































































































































































































































































































3. Сведения о диспансерном наблюдении*

Диагноз, специалист

Дата взятия

Контроль посещений специалиста

Дата снятия, причина

назн.

явка

назн.

явка

назн.

явка

назн.

явка

назн.

явка














































































































































































































































4. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия

4.1. Дегельминтизация



Дата

Результат

Дата

Результат

Дата

Результат



























































































4.2. Санация полости рта

Дата

Данные осмотра стоматологом

Результаты санации


























































































  1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
ЭКО по ОМС в СПб - Euromed In Vitro

    Главная страница